鎮静が必要なのは医師の技術が劣っているからか
興味深いタイトルの記事があるな、と思っていたら、大津 秀一先生
のブログでした。
色々な緩和ケア医がいますが、大津先生は最も勉強家で、何より
とてもバランスのとれた先生の一人だと思います。おこがましい
ですがとても私に近いお考えで、今回の記事も本当にその通り
だと思いながら読ませて頂きました。
前半は鎮静に関する一般的な知識、後半は私も大いに感じている
誤解、思い込みに関する内容でした。少し抜粋させて頂きます。
「提供されている緩和ケアが不十分なので、持続的な深い鎮静が
必要となる。ちゃんとした緩和ケアをすれば、持続的な深い鎮静
など必要ない」拝見していると、在宅医療をされている医師の一部からこのような
意見が時に出ている印象があります。そして、自施設では持続的な
鎮静がいらない、していない、という言葉もセットです。本当に、緩和ケアが不十分だから、鎮静が必要となるのでしょうか。
本当に、その通り！です。
確かに、安易に鎮静を選択するホスピス・緩和ケアが問題視されて
いた時代がありました。鎮静は完全な苦痛の除去と引き換えに、
クオリティ・オブ・ライフを限りなくゼロにしてしまう方法です。
出来るだけ回避しようと懸命に工夫する施設、医師のもと
では、当然鎮静率は「いくらか」低くなるものと思われます。
なので「鎮静率が低い緩和ケア医は優れた緩和ケア医である」と
いうような「空気」がひと昔前にはあったように思います。
その時代に緩和ケアに携わった医師達は、今でも「鎮静率の低さ」
が自らのアイデンティティになっているようです。
しかし、何事でも程度があります。鎮静率が「低ければ低いほど
良い」には、私も「ちょっと待って」と言いたいです。
ここは、上で紹介した大津先生のブログにも詳細な文献紹介と
具体的な数字で紹介されています。例えば、
緩和ケアの先進国と目される英国でも19％程度の施行率がある
のが持続鎮静です。
緩和ケアの歴史を見ても、各国の報告を見ても、一定の割合の
患者さんには鎮静が必要であった、ということが明らか
になっているのです。
鎮静は主治医の価値観によるところが大きく、密室の在宅ではその
傾向がより顕著になります。主治医が、「患者は苦しんでいない、
鎮静は不要」と判断すれば、鎮静率が下がることになります。
御家族も多くの死を看取っている訳ではないので、
そう言われればそういうものか、と思うでしょう。
私も、残念ながら鎮静を選ぶ時は無念さ、無力感を痛感します。
しないで済むなら、こんなに楽で嬉しいことはありません。
しかし、そんな自分の想いのために、鎮静が必要な患者さんが
必要な時に治療を受けられないとすれば、
それは許されるべきではないと思います。
鎮静率は高過ぎる場合も低過ぎる場合も、疑問を持った方が
良い、というのが私の個人的な考えです。
緩和ケア医の燃え尽き
6月24日の、日経メディカルの記事から。
緩和ケアに携わる若手医師の69％に燃え尽き、30％に心理的
苦痛、というタイトルです。今回の、第24回日本緩和医療学会
学術大会でも発表された内容でした。緩和ケア医療に携わる
229人にMBI（Maslach Burnout Inventory）を用いて解析を行い、
上記結果となりました。心理的苦痛とは気分・不安障害の指標
を用いて判定しており、さらに程度の重い心理的苦痛も14.4％
に認めた、とあります。
「燃え尽き」って何？分かるようで分からないという人も
いるかもしれません。検索するとすぐ出て来る医学書院の
座談会では、このように定義されていました。
バーンアウト（燃え尽き症候群）とは，対人的サービスを提供する
職種において，活発に仕事をしていた人が「燃え尽きたように」
意欲を失う状態を指す。 医師のバーンアウトでは，心身の不調，
離職など医師自身への影響だけでなく，診療の質の低下や共感性
の欠如といった患者への悪影響も懸念される。
赤字は私が勝手につけたものです。
医師の「燃え尽き」に関する調査は対象や手法も様々で、従って
結果も色々ですが、他の分野の医師達でも50％程度の燃え尽き
がある、という報告は国内・国外問わず複数あります。
中でも救急診療や腫瘍内科に燃え尽きが多いと読んだことが
ありますが、中でもこの今回の結果、7割に「燃え尽き」と
いうのは「緩和ケア大丈夫？」と心配になってしまう結果です。
燃え尽きの理由は人それぞれだとは思いますが、多くに共通
で挙げられるのは「激務」と「無力感」ではないかと思います。
やはり人が亡くなるということは慣れている医師にとっても
何の感情も起こらないはずはありませんし、ここに更に十分な
緩和ケアが提供出来なかった、等の後悔が加われば若い医師
の気持ちを弱らせてしまうには十分な理由になると想像します。
ただ、正直なところ私はこのような無力感を感じることが出来る
医師こそ、緩和ケアに適正があり、仕事を続けて欲しいなぁ、と
思っています。もちろん、看護師さんも同じです。
「患者さんに寄り添う」ことは、色々な意味でとても自身を削り
消耗することです。それを真面目にやっている医師は、
「私は緩和が得意です」なんておこがましいセリフは
とても言えないでしょう。オピオイドを使いこなすことが、
緩和ケアではないのです。
このブログでも何度か取り上げている、めぐみ在宅クリニック
小澤 竹俊先生の言葉を、私はまず緩和ケアを目指す人達に
伝えたいと思います（詳しくは過去の記事に）。
また、これは緩和ケア医を対象にしたものではありませんが、
病院側が理解を示し勤務時間の短縮やカウンセリング等を導入
することは効果があるようです。また、「患者さんのため」
と24時間365日携帯に連絡が入る状況は、医師を消耗させ、
実は巡り巡って患者さんのためにもなっていないことにも
気付くべきでしょう。
ホスピスはもう、「終の棲家」ではありません
少し前になりますが、私が問題に感じていたことを西智弘先生が記事
にして下さいました。皆さんの理解とは別に、ホスピスは徐々に
「最期まで過ごす場所」ではなくなって来ています。背景には診療
報酬の変更が大きく関係しています。記事の中でとても詳しく触れて
いますので是非一度お読み頂けたらと思います。
https://www.buzzfeed.com/jp/tomohironishi/hospice-rentaisekinin
欧米では、ホスピスの平均入院期間は一週間程度とお聞きしたこと
があります（随分前の話ですから、現状とは違うかもしれません）。
これには保険制度の違いもあると思いますし、もともとホスピスは
本当に辛い症状を取り除き、また自宅に戻るための入院施設であった
ということでしょう。
我が国では、ホスピスは独居、老々介護、認々介護、一般病棟の
長期入院に対して入院が継続出来る場所としての受け皿の役割を
していたのは、良し悪しは別として事実です。
「もっとつらい症状でホスピスに入院を待つ患者さん」のために
限られた入院のベッドを空ける。それも確かに必要なことですが、
「何かの理由で退院出来ない患者さん」が何の助けもないまま、
これまでの急性期病院同様に半ば強制的に退院させられてしまう
ようになるのは、何ともやり切れない気持ちです。
また、西先生の記事では、こういった制度により提供したいケア
が出来なくなった医療者が緩和病棟を去る決意をしたという話も
紹介されていました。西先生がおっしゃるように、それを望んで
いない患者さん・家族に退院を迫るということは（もちろん
医療者も不本意です！）、結局究極的なところでの信頼関係は
築きにくくなるのは想像に難くありません。恐らく理想の緩和
ケアを目指し志を持って緩和ケアにやって来た医療者にとって、
このような変化は耐え難いのではないかと思います。
本音は、このような時だからこそ心ある医療者には居て頂きたい
ですが、記事のような切実なTweetを読むとそうも言えなくなります。
このような患者さんは「消去法」で不本意ながら在宅を選ぶこと
になるのでしょう。もちろん、患者さんやご家族が不本意でも
在宅を選択された方が少しでも負担少なく良い時間を過ごせる
ためにベストを尽くすのが私達の役割です。しかし在宅もまた、
毎年のように報酬が削られつつあり、やる気のある先生達が次々
に限界を感じて去り、何年か前の緩和ケア病棟を見ているような
気がしているのは私だけでしょうか。私達が在宅ケア、緩和ケア
を受けるそう遠くない未来、医療はどうなっているのでしょうか。
