言えない医者、聞けない患者
Ａさんは、あるかなり進行したがんの患者さんです。
一時期抗癌剤が効いて安定した時間を過ごせていましたが
治療に効果がなくなり、そんな中がんが原因と考えられる
腸閉塞で入院となりました。運よくイレウス管が抜けて
退院出来ましたが、腹水は溜まり食事は流動食に近いもの。
トイレも行けず自宅ではポータブルトイレを使用することに
なりました。
全身状態は不良でPerformance Statusは3。しかし病院は
新たな抗癌剤を提案しました。理由は、「本人が希望する
から」。しかし全身状態を鑑み、抗がん剤は通常の半分の
量となったようです。「私、体調良いのよ。治療でがんを
治すの！」とＡさんは笑顔で答えます。しかし、抗癌剤の
点滴は毎週で、在宅チームは通院は非現実的ということで
意見は一致。ステロイドが大量に処方されています。
だからきっと、今は調子が良いのでしょう。
私達は抗癌剤の限界を知っています。恐らくＡさんがもっと
元気で、通常量の治療が出来たとしても、3～4か月
生存期間が延長する程度でしょう。そのために、辛い通院
と、恐らく脱毛や味覚障害、末梢神経障害、血球減少等の
副作用が伴うことでしょう。Ａさんの「希望を奪わないよう、
治療を続けること」は良いことなのでしょうか。かわいそう
なのは、シビアな現実を伝えることでしょうか？告げずに
抗癌剤を続けることでしょうか。
Ａさんは以前はもっと病状を受け止め、ホスピスも含め
御自分の生き方を考えることが出来ていました。無理な
抗癌剤治療にはこだわらないとお話されていました。
しかし、まるで催眠術にでもかかったように、今は治療
を続けることに固執され、その他のことに有意義な時間
を使う、等ということは考えられないようでした。
病状が理解力を奪ってしまったのかもしれませんし、
以前よりもずっと死が身近に迫り向き合うことが困難に
なっているのかもしれません。ここで止めたら、ここまで
頑張って来た自分の努力を否定するような気持ちもある
のかもしれません。
抗癌剤を続けることはＡさんの希望だから、続けること
が良いという意見もあると思います。しかし、Ａさんは
恐らく病状や予測される予後を正確には告げられておらず、
抗癌剤の効果の限界もお聞きになっていないと思います。
間違った前提のうえに立った意思は、本当にＡさんの意思
なのでしょうか。半分に減らした抗癌剤では、恐らくは
通常量の抗癌剤よりも効果は薄くいと思います。
病院の医師はＡさんの気持ちを「察し」、細かい病状説明
や期待出来る効果を告げず、Ａさんは複雑な心理状態で、
恐らく主治医にこれらの質問をしないで抗癌剤を続けること
でしょう。
この、病院の医師とＡさんのような関係は、恐らく我が国
の至るところで日常的にある光景だと思います。
若い頃はこのような患者さんの心理状態をあまり理解出来ず、
真実を告げることが正義だと思い込んでいました。
しかし、Ａさんは知りたがっているのでしょうか。
今、私はＡさんにシビアな現状を伝えることだけが
ベストであると言い切ることが出来ません。
Ａさんにとって何が正解で、Ａさんが実際には何を望んで
いるのか。告げる私の自己満足にはなっていないか。
Ａさんに「受容」させるのはＡさんのためなのか。
絶対的な価値観などあるのだろうか。
しかし、私はまた知っています。抗癌剤が終わった時、
Ａさんの希望もまた終わるだろうということを。
その時Ａさんに、何かを考える力はあるのでしょうか。
私に出来ることは、対話を続けることだけです。Ａさんの
気持ちを探りながら、アンテナを延ばし、Ａさんの気持ち
が私との話に、将来の話し合いに向いたその時に、
Ａさんの望む話が出来るように。
施設系訪問診療の難しさ
昨日、「施設系訪問診療のピットフォール」という勉強会
に参加させて頂きました。その中でとても共感したことは、
施設の「担当者」、これは主に看護師さんですが時に
施設長さん等も含みますが、要するに「本人」と「家族」
以外の担当者が介在する難しさです。これは病院や、個人
の在宅診療ではあまりない問題です。
具体的には、報告をして下さる職員により、同じ事象に
対する報告が異なるのです。これはある意味当然で、
人間は誰しも人生経験や価値観などを基準に物事を判断
し、そこに自らの感情や感想を加えて他者に伝達して
います。しかし、担当医としてはどの報告を基準に、
治療を考えたら良いか悩むことがあります。
医師は2週間に一度程度、一人の患者さんに割ける時間も
多くはないですし、多くは白衣を着た医師の前で見せる
患者さんの顔は普段とは異なるので、それだけでの判断
や評価は逆に問題を見誤る可能性すらあります。
例としては、BPSD。入居者の方の介護抵抗や暴言などが
あります。当然のことながら人間には相性や好き嫌いが
ありますので、患者さんも特定の職員に対して強く当たる
こともあるでしょう。これに対してある薬を使うことに
なったとして、その薬の評価を尋ねても当然職員により
評価や報告内容が違って来るのです。
これは仕方のないことで、勉強会でお話された先生も
対話を繰り返していくしかないとおっしゃっていました。
もちろん、いつも特定の職員から話を聞くことで
同じ「物差し」で判断出来るわけですが、それはそれで
評価が偏ってしまう可能性があります。
理想は、施設で話し合いの場があり、皆の意見を総括
し、医師に伝えてもらえれば助かるのですが、忙しい
介護施設ではそれはかなり難しいでしょう。
なかなか解決策を示せる問題ではないですが、最低限
必要なことは、報告をする職員も担当医も、「自分の
目で見る患者さんが全てではない」という認識を持つ
ことです。可能な限り、周りの他の人と考えや気持ち
を共有することで、主観と客観を分けて患者さんを
みることが出来るのではないかと思います。
これは患者さんに対してプラスなだけでなく、
それぞれに新たな気付きや抱えるストレスの軽減に
なり得るのではないでしょうか。
最後に、関連する内容としてもしお時間があれば
こちらもお読み頂ければと思います。
24時間体制、個人的な考察
最近、とある訪問看護ステーションが24時間対応の体制を
やめたとお聞きしました。長くお付き合いをさせて頂いて
いるステーションで、今後も良い関係を続けられたらと
思っていたので残念に思いました。
もちろん、考え方の問題であり良い悪いではありません。
対応をしたくても、職員の考えや体調、人員の確保が
困難など色々な理由もあると思います。
しかし冒頭で私が「残念」とお書きしました。何故残念に
思ったのか自分なりに分析してみました。
まずは私が重症者や看取りを担当することが多いこと。
一方で24時間体制を敷かないということは恐らく軽症の
患者さんを担当することを意味しますので、単純に物理的
に連携の機会は減るでしょう。
また、私は「医療連携」の本質は、「困った時はお互い様」
だと思っています。しかし24時間のうち約2/3は診療時間
外であり、土日祝日を入れると大半の「困った時」は相談
も出来ません。私はこの「お互い様」の部分に役立てる
ことに嬉しさややりがいを感じていますので、価値観や
信念などの精神的な部分でも相違を感じてしまいます。
患者さんにとってはどうでしょうか。厚生省の資料では、
訪問看護を利用されている患者さん・家族の少なくとも
半数以上は、24時間の対応があることを重視しています。
これは、サービスが始まった時は24時間対応でなくても、
困った時はいつでもそうして貰える、という「安心感」
に他なりません。24時間対応が出来ないということは、
体調が悪化した時にはステーションを変更しなければ
ならず、体調が悪い時に慣れた看護師さんが担当を外れる
気持ちを想像すると、「それなら最初から別のステーション
に」となる方が多いことも想像に難くありません。
医師の場合、訪問診療では「24時間体制」が義務ですが、
仮に日中しか対応しない訪問診療が許されたところで、
いくら優しくて良いDr.でも患者さんを紹介する時には
そこだけで躊躇する場合があると思います。
ビジネスとして考えた時も、確かに24時間体制はコスト
パフォーマンスが悪く、一見割に合わないかもしれません。
ただ、上でお書きしたように数字に現れにくい、「信頼」
という部分で、新規顧客を逃してしまうなら、長い目で
みてかえって損失が大きいように思います。
もし24時間の体制をとらないのであれば、「精神」や
「フットケア」等、他との差別化、「売り」を作ること
が出来ればそれは大きな強みになるかもしれません。
ただ、
上でも書きましたが、もちろん考えが違うと連携出来ない、
ということではプロではありません。今日は個人的な考えを
随分と書いてしまいましたが、考え方の相違や限られた条件
の中でも患者さんに対してベストの結果が出せるように常に
考えていかなければいけないと思っています。
