ACPのポスターに思うこと
厚生省の発表した、ACP普及のためのポスターに批判が
集まり、自治体へのポスターの発想やPR動画の公開を
中止にしたという記事が出ていました。
このポスターは厚生省が吉本興行へ作成を依頼していた
ものらしく、対象は「ACPは他人事」と思っている若年者
から健康な40～50代を意図しているのは明らかであり、
そうであれば逆に長閑な風景や人々の笑顔のポスターで
あれば、全くと言って良いほどインパクトはないでしょう。
吉本興行なら、多くのこれらの人々の気持ちを掴むことが
出来ると思ったのかもしれません。
しかし当然のことながら、ポスターは闘病中の患者さんや
その御家族の目にもとまります。嫌というほど自身の死
や家族の死について考えざるを得ない方々が、それでも
なんとか希望を探し、より良く日々を生きていたい、と
いう時に、このポスターは残酷でした。批判する気持ち
も当然であると思います。
健康成人に向けたACPと、療養中の患者さんに向けた
ACPは、実は全く考え方が違います。前者は遠い将来に
対する仮の意思表示となり、これまでの研究で目に
見える効果はないと言われています。しかし、逆に
病気になった時は老いや病により思考力や意欲が
失われ、このポスターへの批判が象徴するように不安
や恐怖で自身の死を前提とした話し合いの準備が
最後まで出来ない方も多いのです。
どちらも難しい面を持ってはいるのですが、私はむしろ
健康な成人にACPを積極的に知って頂き、体験して頂く
ことを期待しています。これは、ADやACPというもの
が「何か」を知って頂く機会であり、自身の将来を
考えた時こそが、延命や死に対する知識を得るチャンス
でもあります。その知識は将来、自分自身だけでなく、
親や配偶者、治療を考えるうえで影響を与えることに
なるのではないでしょうか。
「厚生省が推進している」ということから、不信感や
警戒心を持つ方が多いようですが、ACPとは患者さん
本人と信頼する他者（家族・医療者・友人）との対話
を行うことに他ならず、何かを決めることでもなければ
誰かに強制されて行うものでもありません。ですので
ACP自体は批判を受ける内容ではなく、患者さんの
より良く生きるために、また愛する家族を必要以上に
苦しめないために話し合う「権利」に他なりません。
そして「人生会議」という言葉も、（採用したのは
厚生省かもしれませんが）ICUで働く若い看護師さんが
日々苦しみながら亡くなる高齢者を看て、「これが、
患者さんが望んだ最期なのだろうか、患者さんが
望む生き方や最期を家族と気軽に話し合えたら」という
願いを込めて考えた名称です。
ACPが普及しなければ、私も皆さんも認知症になり、
あるいは重い怪我や病気で会話が出来ない時、選択
家族と医療者にお任せで本当にそれで良いですか？
ポスターに反対するのは良いですが、このような
状況に、誰でもすぐにでもなる可能性があります。
考えることが出来るうちに考えおく、メリットは
計り知れないほど多いと思うのですが。
介護サービス導入の不安や抵抗感について
癌で療養中の患者さんが訪問診療を希望する段階、つまり
病院に通うことが難しい時、その患者さんに残された時間
は2～3か月以内ということが多いです。そしてこの2～3
か月は、これまでの数年に比べてずっと症状の変化が大きい
です。私達は多くの患者さんを診ていてそれが分かっている
のでつい、患者さんが困る前にあれこれとサービスを整えて
しまいがちです。
もちろん、背景には「何かあってから」サービスを見直すの
では対応が後手にまわり、調整が慌ただしくなり、土日や
祝日等が重なり導入が遅れると患者さんや御家族が大変な
想いをするだろう、ということが一番大きいです。出来る
看護師さんやケアマネさんほど、患者さんの変化が想像出来
ますので先手を打ちプランを立てることだろうと思います。
ただ、あまりに手際が良いと患者さんや家族が戸惑うことも
多いです。特に直前まで介護保険を利用していなかった方は
サービスに抵抗を感じたり、不信感を持つことが多いように
思います。御本人もしっかりされている方の場合、手すりや
ポータブルが用意されることは尊厳を傷付けられたと感じ
やすく、また病状が悪化したことを認めるようなものなので
なかなか受け入れ難いとも仕方ないと言えるでしょう。
意外と多くのご家庭が、十分と考えられるサービスを受けて
いないことが度々指摘されており、これに関する調査も
行われています。サービスに対して不安や抵抗を感じる
御家族は、アンケートにより多少差がありますが50～
70％程度に上ると言われており、理由は上記病状に対する
心理的な理由のほか、
1.介護は家族がするという考え
2.サービスの仕組みや料金への不満
3.経済的な理由
4.他人に任せることへの抵抗感・気遣い
5.その他、サービスの理解（制度が難し過ぎる）、意思決定
能力
などが挙げられています。切羽詰まった状況であればそうも
言っていられないのですが、上記のように「前もって」
サービスを導入する場合には尚更不安感や不信感が先に
立ってしまいやすいと思います。
また、良いことではないですが一般的に患者さん御本人
が「家族の負担」を気にしてサービスの導入に積極的、
ということは少ないようです（もちろん例外はあり）。
特に男性の被介護者が奥さんに気を遣うケースは少なく、
また娘さん、お嫁さんに対しても同様のようです。金銭面
の負担はとても気にされる方が多いのと対照的です。
サービスを提供する我々はまず、医療者側の思うベスト
なサービスと患者さんの気持ちには差があることが当然
であることを前提とし、特に信頼関係が築けて不安が
軽減するまでは無理に勧めない方が良いかもしれません。
正しい情報を理解出来ていない場合もありますので、
息子さん、娘さん等に医師などから直接必要性を説明して
もらうことも大切だと思います。
レスキュー依存？
がんの突発痛に使用するレスキュー製剤。オプソ、
オキノーム、ナルラピド等ありますが、レスキューの
使用が1日3回を越えるような場合にはベースライン
のオピオイド増量を検討する（あるいは異なる
痛み止めを追加する等）ことが多いと思います。
ただ、時々レスキューがやたらと多い患者さんに
出会います。1日6回とか、8回とか。効果を確認すると、
そういった方は殆ど「痛くなりそうだから」で
内服していることが分かります。要は、何割かは
「疼痛への不安」がレスキューの使用に繋がっている
のです。オピオイドは感情面にも作用し不安が軽減
したり、「こころ」が楽になる面もあります。
この理由でレスキューを使っている場合には注意が
必要で、最近言われる「ケミカルコーピング」に
なっていないか医療者は考察しなければなりません。
痛みではない理由でレスキューを使用するのは確かに
不適切です。しかし、実際には痛みがゼロであること
は少なく、「痛みが強くなりそう」という「予期」
も当たることも少なくないため、必ずしも不適切とは
言い切れませんし、その後予期通り実際に疼痛が増せば
場合によっては痛みへの恐怖を増す結果になります。
対応策として万能なものはありませんが、大切なこと
はまず、より良いコントロールを目指し、患者さんの
不安を和らげることだと思います。コントロールが良好
になれば自然とレスキューの頻度は減るので一番理想的
です。逆にオピオイドをしっかり増やしてもレスキューが
減らない時は上記「ケミカルコーピング」の」可能性が
高まります。
また、抗不安薬の併用がうまくいく場合があります。
痛みの性質によっては疼痛への効果も期待出来る薬剤、
SNRIやリボトリール等は使用しやすいかもしれません。
不安を軽減することも緩和ケアです。
オピオイドの副作用や依存のリスクがあること等を
患者さんに伝えることもひとつの方法だと思います。
確かに痛みが少ないのに血中のオピオイドが上下する
状況が続くのはあまり好ましいことではありません。
実際、それで患者さんが理解され使用が適正化される
場合もあります。しかしそれが後々オピオイドそのもの
やレスキューに対する罪悪感、恐怖心になってしまう
可能性があります。また、患者さんが我慢する結果
になってしまうのも好ましくありません。
ですので、基本的な考え方は疼痛コントロールを
見直す、痛みの性質やレスキューの効果等をもう一度
アセスメントし直すことを優先的に考えた方が良いと
思います。
