Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

痛みを我慢する患者

がん性疼痛で、強い痛みがあるにも関わらず痛みを我慢する
患者さんが一定の割合でいます。中には未だにモルヒネを
使うとクセになる、頭がおかしくなる等正しいとは言えない
知識のために使用しない方もいますが、多くはそうではない
ように思います。

一つは、実際痛み止め、ここではモルヒネを例にとります
が、副作用で使いたくないという方も一部おられます。
特に嘔気やせん妄を経験してしまうと拒否される場合が
多いです。便秘や眠気を理由に断る方もいらっしゃいます。
副作用対策を行えば使用出来ることも多いますが、おそる
おそる使った患者さんが副作用を感じた場合、強い拒否に
なることも多く、初回使用時は慎重であって欲しいと思い
ます。最近ある緩和ケア医が、「オピオイド開始時の
ルーチンの吐き気止めは不要」等と言っておられましたが、
上記の理由で私はこの考えには反対です。

また、「痛みを感じることに意味を見出す」方が多いと
思います。病に屈しない自分でありたいという想いや、
キュブラー・ロスの言う「取引き」のような心理が根底
にあるのかもしれません。

また、モルヒネの場合特に、使用することが「いよいよ
自分はここまで悪くなってしまったのか」と麻薬を
増悪・死の象徴のように考える方もとても多いように
思います。

一部モルヒネにより液性免疫機能が低下する、等の研究
があることも事実です。しかし、一方で継続して使用
すると元に戻る、等の意見もあります。いずれにせよ
広くコンセンサスを得るほどしっかりした研究はあり
ません。

もし、ある程度免疫機能への影響があったとしても、では
痛みに耐えて生活することは免疫機能を弱めないでしょうか
痛みは不眠・抑うつ・食欲の低下、活動性の低下と密接な
関係がある事が分かっており
、副腎皮質ホルモンも出っ放し
でしょうから、私には免疫への影響がないとはとても考え
られません。痛みがとれて笑っていられる方がどんなにか
身体にも精神面にも好影響でしょう!

「麻薬の知識不足」や科学的に説明出来る事柄へのアプ
ローチはある程度容易です。しかし、上記患者さん自身
の信念や価値観、スピリチュアルな問題であれば、
麻薬の使用を勧めることは困難ですし、第一説得して
使って頂くことが良いことかどうかも悩ましいです。
私は、無理して勧めず「後で開始してみて、早く使えば
良かった、と言う人も多いですよ」と話し、いつでも
使えますから連絡して下さいね。と伝えるようにして
います。

「無理にでも説得した方が良い」、とか「麻薬と言わずに
始めるべき」という方までいますが、御自分が患者の立場
ならそうして欲しいでしょうか。告知が推奨されているのは
患者さんの自律を支援すべきだからで、自分が良いと
思った緩和ケアを患者さんに嘘をついてまで押し付けること
は論外
、と私は思っています。