Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

平穏死ー患者は本当に苦しんでいないのか

長尾和宏先生のブログにこんな記事がありました。

blog.drnagao.com

長尾先生は在宅医療の一線で活躍されている先生です。
たくさんの本を書かれ、あちこちで講演を行うなど
在宅医療普及に向けた活動も精力的に行っておられます。
胃瘻の本などはとても良く書かれており、造設に悩む
御家族などに読んでもらっています。

胃ろうという選択、しない選択 「平穏死」から考える胃ろうの功と罪

胃ろうという選択、しない選択 「平穏死」から考える胃ろうの功と罪

一方で、やや在宅至上主義的なところがあり、偏りを
感じないでもありません。『なんとめでたいご臨終』
の小笠原文雄先生もそうですが、まるで在宅では適切
な対応をすれば一切の苦痛がないかのような書き方を
しています。

このブログの中で、長尾先生は自宅看取りを計画していた
患者さんを、ケアマネが入院させてしまった、として、
(在宅独居の看取りにおいて)最大の障害はケアマネだ、
と書いています。曰く、

本人がいくら最期まで在宅を希望しても、ケアマネさんが
勝手にぶち壊していく。呼ばなくてもいいのに救急要請
して警察が来たり、入院依頼をかけたりで大変だ。

とんでもない医者がいるように、とんでもないケアマネも
いることはいるでしょう。しかし、少なくとも私の周りで
勝手に救急車を呼び、勝手に入院させてしまうケアマネ
には会ったことがありません。何故ケアマネがこのような
行動に出たのか、もう少し違う視点で考える必要はないで
しょうか。

まず、長尾先生は「自宅での最期を希望している」とした
患者さんですが、例えばケアマネには一人暮らしの不安を
語っていたかもしれません。これはとても良くあること
です。患者さんは話す相手を無意識に選んでいます。
それぞれが聞いた患者さんの話を共有すべきだと思います。
また、「最後まで家でと話したが、苦しくなったら入院
したい」と御本人の気持ちが変わることも多分にある
でしょう。認知症の程度によっては、本人がこう言っても
実際には苦しんでいるではないか、と考える人もいる
でしょう。通常、医師よりもケアマネや看護師の
方が時間を掛けて患者さんと向き合い、本音を上手に聞き
出していると感じることが少なくありません。
私自身が患者でも、同じだろうと想像します。

また、確かに病院で勤務していた私達には、入院した
ところで患者さんが楽になるところがなかなか想像が
出来ないというのは確かです。点滴になるかな、抑制
されてしまうかもしれないな、鎮静はしてくれない
だろうな…。散々書いて来たように、病院では『長生き
のための治療』が優先され、十分な緩和ケアが受けられない
ことがとても多いことを在宅医は経験として良く知って
います。在宅の方が遥かに安心そうで、幸せそうで、
苦しみも少ないように感じる場合が多いことも賛成します。

しかし、在宅医療は万能でしょうか。

かなり苦しんでいる患者でも、数時間、長くて二日程度が
過ぎれば亡くなる。「死とはこういうものだ」と説明し、
何も行動を起こさなければ、それはまた「平穏な死」と
してカウントされるのだ。

※赤字は私が勝手につけたものです。

これは新城拓也先生の『がんと命の道しるべ』からの引用
です。

患者さんが苦しんでいるか、そうでないか。患者さんが声
に出して表現出来なければ、そこは周囲の主観的な判断に
なります。これはどちらが合っている、間違っているという
問題ではありません。より身近にいるケアマネには、
たった一人で苦しんでいる患者さん、と受け取る可能性が
高いことは想像に難くありません。

さて、話を戻します。ケアマネが主治医に連絡もせず
搬送するという行動の原因は、長尾先生には全くないでしょうか。
「はじめに在宅ありき」で話をする先生であれば、どうせ
相談しても反対されるだけですから、私がケアマネであれば
そのうち相談しなくなると思います。

私達在宅医とケアマネさんはチームです。チーム同士で
きちんとしたコミュニケーションがとれていなければ、
それは片方でなく両者の責任です。ケアマネと時間を
かけて情報を、想いを交換しているでしょうか。これが
正しいと強引に自分の考えを押し通してはいないでしょうか。

話し合った上で、根本的な考え方が違うのであれば、それは
患者さんにとって不利益です。感情的になる前に、チーム
として組むことを避けることも必要だと思います。また、
土日夜間に携帯も持たずお気楽な身分、とケアマネを
悪く言うのもお門違いに思います。

念のため書いておきますが、基本的には私は長尾先生を
尊敬しています。これだけ書いたのも患者さんのことを
想う気持ちがあってこそ。ただ、この点においては考えが
違うということを言いたかっただけです。