在宅でのセデーション事情

今日は訪問診療におけるセデーション（鎮静）について私の
経験から話をさせて頂こうと思います。まず、セデーション
を御存知ない方のために説明させて頂くと、

患者さんの苦痛緩和を目的として意識を低下させる薬剤を
投与すること。または苦痛緩和のために薬剤によって生じた
意識低下を意図的に維持すること。

を言います。セデーションにはその様式によって、一定期間の
鎮静の後に覚醒して頂くことを意図して行う「間欠的鎮静」と、
中止を定めずに意識低下を維持する「持続的鎮静」に分類され
ます。また鎮静の深さとして「呼べば覚醒する」程度の「浅い
鎮静」と、完全に深い眠りに導く「深い鎮静」があります。
特に深く持続的な鎮静（continuous deep sedation；CDS）
は苦痛をほぼ完全に取り除く事が出来る一方、患者さんのQOL
を完全に奪ってしまう方法として是非が議論されます。
私はセデーションを回避することが緩和ケア医・看護師の腕の
見せ所だと思っています。実際、ガイドラインでも鎮静は非常に
慎重な議論に基づき使用されるべきであるとしています。
しかし、経験上呼吸苦は時にどうしても鎮静が必要になります。

ちなみにセデーションはよく安楽死と混同されますが、前者の
目的が「患者さんの死」である事に対して、後者の目的が
「苦痛の緩和」である事が明確に違います。

在宅では通常、セデーションを考慮する余地すらない事が多い
です。意図的に意識を落とさなくても徐々に眠りが深くなり、
殆どの患者さんは病院とは比較にならないくらい楽そうです。
しかし例外的に呼吸苦が強い患者さん、若く高カロリー輸液を
続けていた患者さんは、結果的にCDSになってしまった方が
いらっしゃいました。

また、昨日のエントリーでもお話した「独居の在宅死」では、
苦痛が残った状態では患者さんは不安なものです。私も、
自分なら考慮して欲しいな、と思う時には選択肢として提示
することはあります。この場合まずCDSは不要で、浅い
鎮静や一時的な鎮静（と、言うより経口摂取が出来ない方に
眠剤を使う感覚に近いかもしれません）で殆ど問題ないはず
です。よく使う方法は、ダイアップ座薬6mg、ダイアップが
合わない場合はセレネース0.5～1A。これで随分楽に夜を
過ごせます。

【おまけ】

尚、深いセデーションについて持続皮下注が無理なら、
ワコビタールが良いです。

初回200mgを挿肛した後、100mgを1日2回程度で使用
深い鎮静が得られたら多くは50mg1日1回

これで殆ど問題ないと思います。もちろん体重や素早い鎮静
を考慮されているなら適宜増減、他の鎮静剤を併用します。
ちなみに点滴していると、十分な鎮静が出来ないことも。