『がんと命の道しるべ』

がんと命の道しるべ 余命宣告の向こう側

素晴らしい本です。多くの患者さんとその御家族、そして
さまざまな場所で緩和ケアに従事しているスタッフ、また
緩和ケア以外の場所で仕事をされている医師や看護師の
皆さんにも是非お勧めしたいと思います。

著者の新城先生はこのブログでも何度か話題にさせて頂き
ましたが、私より少し前に、ホスピスに勤務されて
いたご経験があり、今は開業し在宅の訪問診療をして
おられます。「綺麗事」を嫌い、誤魔化したり逃げたり
せず、しかしどうにか患者さんの希望を奪わないように
迷いながら医療を行う姿には、非常に共感します。

特に鎮静の問題はページを割き、患者さんと御家族の
気持ちに誠実に向き合う中での葛藤が描かれ印象的です。
安楽死と鎮静は明確に違うと私は思っています。鎮静の
目的は死ではなく、苦痛の緩和であり、会話が出来なく
なったり呼吸が弱くなってしまうのは言ってみれば
副作用です。しかし、患者さんや御家族にはそれが理解
出来るだろうか。後悔は残らないだろうか。突き詰めて
究極的なところではどうなのか、と新城先生は問い続けて
おられます。

安易に考えてはいけない。しかし、いたずらに苦しめて
もいけない。自宅では鎮静は必要ないと言い切る「在宅
医療のエキスパート」についての先生の意見は、私も本当に
その通りだと思っています。鎮静は在宅ではあまり必要ない
ですが、 必要な患者さんは確かにいると思います。

患者さんが苦しみながらトイレに行くという行為について
触れていましたが、私も同じようなことをよく考えます。
ポータブルを勧められますが、しっかりした方が衝立ても
ない場所で用を足すのは相当な心理的抵抗があるでしょう。
トイレに行く途中やトイレの中で亡くなる方もいらっしゃり、
まさに命がけですが、それが残された患者さんの自律、誇り、
人間らしさの象徴なのだと思います。

また、早期からの緩和ケア、神経難病の緩和ケアについての
話題もありました。私はこれらにまだ取り組んだ経験がない
ですが、先生はがん終末期の緩和ケアとは全く別物として
考えるべきで、同じノウハウで挑もうとするとうまくいかない
ことを、ご自身の経験を挙げて説明されていました。
緩和ケアという名称も完全にターミナルケアと混同
されていますし、このような言葉を
敢えて使わなくても緩和を行う精神
こそが今後は重要だと思います。

ひとつひとつ挙げればきりがないですが、確かにその通り、
と思うことは他にもたくさんありました。殆どは簡単には
答えの出ない難しい問題です。ただ、問題として取り上げ
なければならない、大切なことばかりです。値段はちょっと
高いかもしれませんが、十分にその価値があると思います。

『カロリー制限の大罪』

まず、私自身の糖質制限の報告です。2017年5月より、正確に
お書きするとまずカロリー制限で開始し、7月よりロカボ
（以下参照）に切り替え、ここ1～2ヵ月はだいたい9kg減
で落ち着いています。だいたいとお書きしたのは、測定する
タイミングで随分体重が異なるからで、平均すると9kgと
いうことです。ロカボは結局、カロリーを制限することになる
から痩せるんだろう、という意見もありますが、私は全然違う
と思います。カロリー制限は過去に何度もチャレンジしている
からで、辛さも効果も、そして体力も全然違います。
体重計にのるたびに、「増えていたらどうしよう」という
感覚もまるでなく、ただここ最近採血は受けていないので
また結果が出たら御報告させて頂きます。

さて、2017年6月に発売された、山田悟先生の書籍の紹介です。

カロリー制限の大罪 (幻冬舎新書)

山田悟先生は北里大学病院の糖尿病センター長をされている
先生です。2013年より糖質制限の効果を、中でも先生は
緩やかな（1日70～130g程度の）糖質制限を推奨しています。
この緩やかな糖質制限を、1日60g以下に制限し、ケトン体の
産生を期待するややストイックな糖質制限と区別して
『ロカボ』と表現します。

ちなみに、ダイエット効果を期待するだけならロカボでも
強い糖質制限と同じくらい効果があるようです（本文を
参照）。楽しく無理なく続けられる方が良いという考え
も賛同出来ます。

ところで過去の山田先生の著書では、カロリー制限に寿命延長
効果があるとするアカゲザル研究を踏まえ、カロリー制限を
第一としながら、実行出来ない方々へのオプションとしてロカボ
を勧めておられました。

しかし、本著では上記アカゲザルの研究の後日談、その他
これまで実はあまりなかったカロリー制限のエビデンス
等を踏まえ、カロリー制限はとうてい患者さんに勧めること
の出来る方法ではなかった、という結論に達し、このことを
詳しく書いておられます。カロリー制限では、深刻な栄養の
不足をもたらす危険がはっきりとして来たのです。

私が山田先生に絶対の信頼を置く点は、知識の多さはもちろん
のこと、非常に慎重な立場でおられること、そして御自分の
考えと異なる研究についても、「こういった考えもある」と
紹介が出来、また長年信じていた事実も違うと分かれば「間違って
いました」ときちんと言えることです。これは当たり前のよう
でいて、なかなか出来ることではないと私は考えています。

山田先生は、糖質を60g以下に制限するケトジェニックダイエット
（江部先生の言うスーパー糖質制限）にも触れ、確かに糖尿病
専門医の中でも「ケトン体はやはり良いのではないか」という
流れにはなりつつも、一方で胎児奇形や突然死についての報告
にも触れ、決定的なことは言えないというお立場です。

脂質の摂取についても書かれています。最近よく悪いとされて
いるω6系の多価不飽和脂肪酸については心臓病の発生や死亡率
について上昇する、相関がないと両方の研究結果があり、一概
に結論は出せないとおっしゃっています。その他トランス脂肪酸
やMCTオイルについても、偏りのない御意見が書かれています。

さて、栄養学、食事制限はとても思い込みが強くなる分野だと
思っています。人間にはもともとそういった性質があるのですが
傍で見ていると自分に反対する意見は強く非難し、一致する
意見は殆ど批評を加えず鵜呑みにしてしまう傾向があります。
まずそういった自覚があるとないでは大違いですし、御自分の
意見と一致するように見える内容こそ、本当は慎重に吟味する
必要があるのではないかと思います。色々な意見が飛び交う
栄養学の分野で、広くコンセンサスが得られている部分と
そうでない部分を慎重に見極めたい、という方には一番
お勧めの本です。

痛みを我慢する患者

がん性疼痛で、強い痛みがあるにも関わらず痛みを我慢する
患者さんが一定の割合でいます。中には未だにモルヒネを
使うとクセになる、頭がおかしくなる等正しいとは言えない
知識のために使用しない方もいますが、多くはそうではない
ように思います。

一つは、実際痛み止め、ここではモルヒネを例にとります
が、副作用で使いたくないという方も一部おられます。
特に嘔気やせん妄を経験してしまうと拒否される場合が
多いです。便秘や眠気を理由に断る方もいらっしゃいます。
副作用対策を行えば使用出来ることも多いますが、おそる
おそる使った患者さんが副作用を感じた場合、強い拒否に
なることも多く、初回使用時は慎重であって欲しいと思い
ます。最近ある緩和ケア医が、「オピオイド開始時の
ルーチンの吐き気止めは不要」等と言っておられましたが、
上記の理由で私はこの考えには反対です。

また、「痛みを感じることに意味を見出す」方が多いと
思います。病に屈しない自分でありたいという想いや、
キュブラー・ロスの言う「取引き」のような心理が根底
にあるのかもしれません。

また、モルヒネの場合特に、使用することが「いよいよ
自分はここまで悪くなってしまったのか」と麻薬を
増悪・死の象徴のように考える方もとても多いように
思います。

一部モルヒネにより液性免疫機能が低下する、等の研究
があることも事実です。しかし、一方で継続して使用
すると元に戻る、等の意見もあります。いずれにせよ
広くコンセンサスを得るほどしっかりした研究はあり
ません。

もし、ある程度免疫機能への影響があったとしても、では
痛みに耐えて生活することは免疫機能を弱めないでしょうか？
痛みは不眠・抑うつ・食欲の低下、活動性の低下と密接な
関係がある事が分かっており、副腎皮質ホルモンも出っ放し
でしょうから、私には免疫への影響がないとはとても考え
られません。痛みがとれて笑っていられる方がどんなにか
身体にも精神面にも好影響でしょう！

「麻薬の知識不足」や科学的に説明出来る事柄へのアプ
ローチはある程度容易です。しかし、上記患者さん自身
の信念や価値観、スピリチュアルな問題であれば、
麻薬の使用を勧めることは困難ですし、第一説得して
使って頂くことが良いことかどうかも悩ましいです。
私は、無理して勧めず「後で開始してみて、早く使えば
良かった、と言う人も多いですよ」と話し、いつでも
使えますから連絡して下さいね。と伝えるようにして
います。

「無理にでも説得した方が良い」、とか「麻薬と言わずに
始めるべき」という方までいますが、御自分が患者の立場
ならそうして欲しいでしょうか。告知が推奨されているのは
患者さんの自律を支援すべきだからで、自分が良いと
思った緩和ケアを患者さんに嘘をついてまで押し付けること
は論外、と私は思っています。