「訪問診療をせずに往診だけお願い出来ますか？」

訪問診療をやっていると、表題のような質問を受けることが
時々あります。そもそも訪問診療というものが分かっていない
方が大部分だと思いますので少し説明をします。

在宅療養支援診療所（在支診）が制定され、今の形の訪問診療が
始まったのが2006年です。訪問診療は10年以上の歴史があります
が、利用されるのは一部の患者さんだけなので、多くの方に
とっては未だに馴染みのない医療なのだと思います。
患者さんからは「先生は訪問看護をやっているのですか」
と聞かれることがよくあります。私がやっているのは訪問診療
なのですが、患者さんにとっては看護と診療の区別すらついて
いないのでしょう。当然だと思ってはいますが。

実際、医師が患者さんの家に行き診察をすれば「訪問診療」には
違いないのですが、私達が「訪問診療」と言うと国が定めた
サービスの「仕組み」を指すことが多いです。訪問診療は、
1.予め立てた計画に従い定期的な訪問をすること
2.患者さんの求めに従い、いつでも対応すること
という、分かりやすく言えばこの二つを組み合わせたものです。

参考までに、「24時間対応」というのも曖昧な言葉です。実際、
クリニックは電話に出れば「対応」したことになるので、往診
の義務はないのです。在支診の4割が「1年間の時間外往診ゼロ」
というのは数年前のデータですがルールが変わっていない以上、
状況は大して変わらないと思います。臨時対応を期待している
方は、フットワーク軽く対応して貰えるか評判も聞いてから
決められた方が良いと思います。

訪問診療は高いと言われます。医療保険1割の方が内科の外来を
受診し、窓口で支払う診察料は平均で1000円くらいです。一方
訪問診療では月計算で最低でも6500円くらいかかります
大雑把に言えば、6～7倍の診療費がかかるのです。
（ちなみにこの8月から訪問診療にかかる診察料の上限が変わり、
1割の方でも最高月14000円までかかるようになりました）。

この時の診察料の大部分を占めるのが、「管理料」です。正確
には『在宅時医学総合管理料』と言います。これはクリニック
が24時間対応出来る体制を整え、その連絡先等を文書で渡して
いる場合に算定出来るとありますので、平たく言えば24時間
対応のための料金です。細かい条件で変わりますが、これが
だいたい4000～5000円になります。

ちなみに平成28年4月より月1回の訪問診療が可能になって
おり、この場合1割の方であれば月3500円くらいから訪問
診療を受けられる可能性があります。但しこれは病状の
安定した方に限られ、その判断は医師に委ねられています。
患者さんの希望では決められないということです。今現在
月1回の訪問診療を実際に行っているクリニックは少ない
と思います。

実際、訪問診療の患者さんは病状が重いのが普通ですし、往復
も含め1件辺り少なくとも30分以上かかります。私は1人の患者
さんに移動時間を含め60分とっています。この時間があれば
外来の患者さんを6～7人は診れます。ですので訪問診療の単価
が高いのはそれだけの手間と時間がかかるという事なのです。
1人に1時間かけて、外来一人分の収入であればクリニックが
存続出来るはずがありません。

さて、タイトルの質問、「訪問診療をせずに往診だけ」受ける
ことが可能か、という質問です。結論から言うと不可能では
ありませんが難しいと思います。理由をまとめます。

1.そもそもクリニックがやっていない時間は事務員がいない
のでカルテを作る、保険証を登録する等事務作業が煩雑。

2.医師が普段の体調を知らない患者さんを緊急時に診察する
場合、その場で持病や病歴・既往症や内服薬・普段の体調等
を確認しなければならない。また自宅で出来る検査は少なく
病状を正確に判断しにくい。これは誤診の可能性が増すこと
で、逆に言うと患者さんにとっても不利益。

3.クリニックとしては、臨時の対応のために上記「管理料」
を支払っている患者さんと同じサービスを、支払っていない
患者さんに提供することになる。また先述の外来一人分の料金
しか受け取れない（正確に言うと少しだけ高い）ため、
ボランティアの意味合いが強くなる。

もちろん様々なケースがあり患者さんも困っていると思います
ので、私のクリニックでは開業以来時間があれば往診も受けて
来ました。ただ、最近は本業の訪問診療ですら受けられない
くらいのスケジュールですので、時間があるという事は殆ど
ないのが現実です。他のクリニックさんも同じような状況
ではないかと思います。

ケトン食ががんを消す

更新が空いてしまいました。
今日は2016年に出版された、こんな本の話題を。

ケトン食ががんを消す (光文社新書)

『がんが消えた系』の本は大半インチキだと思いますが
この本は以下の理由から信頼に値すると納得出来ました
ので紹介させて頂くことにしました。

1.筆者は多摩南地域病院の現役医師である
→密室性の高いクリニックと違い、多くの職員の目がある
2.学会発表もされている
3.うまくいかなかった症例数も公開している
4.他の治療を否定したり、高価な食品を勧めたりしていない

糖質制限を少し実行するだけで体重減少や血糖コントロール
には著しい効果があるのが分かりますが、興味を持って色々
な本を読んでいるとこれをがん治療に利用出来ないか、と
考える方が多いようです。シンプルな理由ですが、がんは
ケトン体を殆ど利用出来ず、その分糖を物凄い勢いで取り
込み、エネルギーとして利用しているからです（他にも
色々と理由があるようなのですが）。

まず、こんな本があります。

まんがケトン体入門 糖質制限をするとなぜ健康になるのか

賛否ある内容を事実のように書いてある箇所があり少し
気にならないでもないですが、糖質制限を理解するには
良い漫画だと思います。さて、この中で私が非常に興味
を持ったのは最後に出てくる『コータ君』のエピソード
です。2016年に24時間テレビに出演した子らしいですが
彼は14歳で『脱分化型、脂肪肉腫』を発症してしまいます。
肺転移が明らかとなった時点でケトン食（高度な糖質
制限食）に切り替えます。結果、肺転移巣は消え、
今でも元気に過ごしています（ここ最近Facebookに
1年ぶりの画像検査にも異常がなかったと書いてあり
ました）。※コータ君は同じ食事療法をしているという
だけで、古川先生とは直接関係ありません。

この男の子のことを知っていましたので、この本の内容
も有り得るかもしれないな、と思えたのかもしれません。

さて、本書の内容ですが、なんと18人のがんステージⅣ
の患者さんにケトン食治療を行い、5人が完全寛解（ＣＲ）、
部分奏功（ＰＲ）が2人、進行制御（ＳＤ）が8人、増悪
は3人だけでした。

ただ、著者の古川医師は、通常療法（手術、抗がん剤）を
併用しています。「な～んだ」という声が聞こえて来そう
ですが、ステージⅣが抗がん剤のみでここまで好成績を残す
ことが出来るでしょうか（本には実際の患者さんの経過が
書かれています。特に抗がん剤が効きやすい癌ばかりを
集めている訳でもありません）。

ここで言えることは、ケトン食は他の治療に悪影響を及ぼす
方法ではないこと。高額な『何か』に大金を払う必要もない
こと。体系的な栄養学を学び患者さんや家族も積極的に病気に
関わって行くことが出来る、等良い材料が多いこと。
いくらかでもプラスになる可能性はありそうだと思いました。
そしてゲルソン療法等と比べればずっと楽に実行出来ること
も魅力ではないかと思います。

もちろん、この患者さんたちも、経過が良好とは言えたかだか
20人弱で数か月～1年程度の経過を追っているだけですし、
歴史が始まったばかりの治療法なので古川先生が現段階で
「正しい」と思っている理論も本当に全て良いものかどうかも
分からないと思います。

しかし、あらゆる疾患に対して、現代医学はしっかりした栄養学的な
アプローチ法を持っていないのは確かです。がんに対する栄養学として
確立したものはありません。それならば納得出来る栄養法を取り入れる
のは決して悪いことではないように思います。

最後に…

必ずきちんと勉強するか、詳しい先生に相談して始めて
下さい。糖尿病や、肝臓・腎臓の機能が落ちている方は、
治療がリスクになる事も有り得ます。「安易に考える」
ことは何事においても賢いことではありません。

ナルサスとナルラピド＋α

自分自身の糖質制限の勉強で更新が滞ってしまいました。
特に興味があるのはがん栄養療法としてのケトン食の
効果です。まだまだブログに書かせて頂くほどの知識
も経験もありませんが…。

さて本日は、新しく我が国で使用出来るようになった
強オピオイド、ヒドロモルフォンについての話題です。
申し訳ありませんが医療者向けのお話になります。

ナルサスの『ナル』はnarcotic（麻薬）から、サスは
sustain（持続する）から来ています。モルヒネとの換算
は5:1で、ナルサス6mgは経口のモルヒネ30mgに相当します。
ちなみにオキシコンチンでは20mgに相当します。

飲み方は1日1回、24時間ごとになります。オピオイドは
他の薬と飲むタイミングが違うのでこれは意外に助かる
という患者さんがいるかもしれません。

がん性疼痛の治療をナルサスで開始することは可能ですが
いくらか便秘が少ないと言われているとは言え同様の
レセプターに作用している訳ですから副作用対策は必須
と考えるべきだと思います。

モルヒネと同様に、増量は1.3～1.5倍が目安です。
天井効果はありませんので24mg錠までしかありません
が、もちろんそれ以上も処方可能です。

最大の特徴は代謝がCYPを介さずグルクロン酸抱合なので
他剤との相互作用が少なくなります。抗うつ剤等と併用
の場面も多いと思いますので、これは使いやすい特徴です。
高齢者にも（比較的）良いのではないでしょうか。

一方、ナルラピドはご想像の通りrapidに由来した名前で、
レスキュー製剤です。突発痛に対してナルサスの1日量の
1/4～1/6程度を使用します。特徴は錠剤であること。
ナルサスと間違えないように、五角形の特徴的な形を
しています。オプソ、オキノームと同様使用回数の制限
はなく、1時間空ければ再度内服が可能です。

正直、タペンタやメサドンと比べると特徴が少なく、
オキシコドンとの使い分けは「こだわり」レベルでは
ないかと思っています。気持ち薬価が安いようですが、
今のところ14日処方なのがネックです。

緩和ケア領域の薬ニュースとしては他に化学療法での
口内炎の疼痛緩和に『エピシル口腔用液』が、また
少し前からですがオピオイド誘発性便秘に『スイン
プロイク』が使用出来るようになりました。これはまだ
経験が少ないですが、良さそうです。また、飲みにくく
て有名だったリリカにOD錠が出たそうですので、診療に
役立てて頂きたいと思います。