Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

ACPの診療報酬点数化

エムスリーに、ACP(アドバンストケアプランニング)の普及には
診療報酬化が必要だ、という提案が、全日本病院協会の総会で出た
ようですが…正直「またか」という想いで私は大反対です。

ACPについて、最近私はこんな記事を書きましたが、
kotaro-kanwa.hateblo.jp

まさにACPの『終末期相談支援料』化の予感しかしません。

上記の記事でも書いた通り、ACPは『プロセス』が大切ですが、
このような診療報酬によって無理に導かれたACPでは、
一方的な医療者からの説明に対して同意書をとる、という
程度になるのが関の山です。むしろ、形骸化したACPをみて、
「あぁ、こんなものがACPか」
と一般の人たちが思うなら、かえって逆効果かもしれません。

確かに、医療者にとってACPは時間もかかり、精神的な負担も
多い地道な作業です。それだけやって報酬がないのか、という
考えも分からなくもありません。しかし、いい加減気付くべき
です。残念ながら医療費の総額が増えるわけではありませんから、
ACPに点数がつくということは、他の診療報酬が削られるだけです。
そしてかえって、その『ACP加算』か何かをとるための、面倒で手間
な事務作業が増える、という結果になる
でしょう。良心的に時間を
割き、ACPに協力している医療者の足を引っ張ることにもなりかね
ません。

私は忙しい医療者の負担軽減という方向でも議論をして欲しい
と思います。ひとつは病院や診療報酬とは切り離した相談場所
の設置です。現役を退いた医師や看護師のほかに、法律家や
宗教家、AIの活用
があって良いと思います。
医師は医療判断の専門家であり、もちろん法律やカウンセリング
の知識やスキルがあるに越したことはないかもしれませんが、
それを全て、ただでさえ多忙な医師に任せ良い結果を期待する
のは無理があります。

そして何より、ACPの重要性を医療を受ける立場の患者さん、
家族がその重要性を認識し、いかに自分達にとって必要で
役に立つものなのか
が分からないと、いくら医療者が努力
したところで良いものが出来ないのは目に見えています。
啓蒙活動も含め、多職種の協力が必要です。本来のACPに
おいて恩恵を受けるのは医療者ではなく、他ならぬ患者さん
自身
なのですから。

これからの訪問診療制度に望むこと

CBnewsで、『「医師の高齢化」は在宅医療のブレーキに?』という
タイトルを見掛けました。有料記事(月4600円!)なので読めません
でしたが、2015~2017年は在宅訪問診療料のレセプト数はそれまでの
増加から横ばいに転じているとのこと。それはそうでしょう。
少なくとも現行の訪問診療制度では。

団塊世代後期高齢者となる2025年。
現在年間110万人程度の「看取り」が160~170万程度に増加する
と予想されています。一方、医療費と医療者の不足から、急性期
病院は今後ベッド数を減らしていくことになっており、不足分を
「在宅医療」でカバーしようという考えのようです。にも関わらず、
訪問診療が伸びないのは何故か。

2006年の診療報酬改定で「在宅療養支援診療所」が創設され、今年
で13年目になります。国はこれまで通り「高い診療報酬で誘導」と
いうやり方で在宅医療を推進して来ました。しかし、いい加減この
方法は止めた方が良いと思うのです。
案の定、報酬目当てに在宅医療に参入し、荒稼ぎをする医療機関
出現。これに対し、国は施設の在医総管・特医総管をいっきに75%
減額という壮大な「梯子外し」をしてしまいました。おまけに
レセプトも年々複雑・煩雑化。こうした状況に、「普通の」医療機関
は振り回され、困惑しています。
診療報酬目当ての医療機関はメリットがないと分かれば撤退し他に
移動しますし、なかなか地域に根差したクリニックにはなりにくい
と思うのです(もちろん、そうではない医療機関もありますが)。

長い期間、自分の外来に通ってくれた患者さんが通院出来なくなった
時、「代わりに自分が訪問しよう」と思う開業医は多いのではないか
と思います。患者さんにとっても、きっとその方が安心という方も
多いでしょう。国は高い診療報酬をちらつかせて訪問診療の新規参入
を煽るのではなく、このような地域のかかりつけ医が安心して訪問
診療が出来る仕組み作りをやって頂きたいと私は思います。

確かに開業医は高齢化が進んでいます。一人で24時間365日の対応は、
特別な人を除いては、やがて無理になるでしょう。真面目にやれば学会
も行けない、旅行も行けない。お酒も飲めない。私ももうすぐ50ですが、
今のまま頑張れるのはせいぜいあと15年くらいではないかと思います。
個人的に求めたいことは、各医師会などが主導し、訪問診療参入の
支援(煩雑な届け出書類の代行など)、電子カルテの統一化・整備、
当直・強化型連携システムの構築の手伝いをやって頂きたい。不可能
ではないと思います。いつまでも若い勤務医だけに訪問診療を頼って
いくだけではなく、その若い先生が高齢になるまで安心して続け
られる在宅医療・訪問診療であって欲しい。いや、そうでなければ、
在宅医療の将来は暗いと言わざるを得ないと思うのです。

「患者の自己決定」の難しさ

40代の女性が、人工透析を拒否した結果亡くなった、という
話が話題になっています。要点をまとめると、

1.透析を止めると2週間くらいで亡くなるという話を聞いたが
この時点では強い意思で拒否。同意書にもサインしている。
2.症状が苦しくなり、夫には透析再開しようかな、という気持ち
の変化を伝え、外科医も理解していた。
3.しかし、結果として透析は行われず、女性は亡くなった。

女性が亡くなる前に、夫に宛てて「たすけて」と書こうとした
と思われるメールも公開されています。

世の中の反応は、「女性の気持ちが変わったのに透析を
しないなんて、なんてひどい医者だ」というものが多い
ようです。ただ、私は本当に、「患者の心変わりを、
主治医が許さなかった」というような問題なのだろうか

という疑問があります。

毎日新聞の記事のひとつに、このような記載がありました。

外科医は「するなら『したい』と言ってください。逆に、
苦しいのが取れればいいの?」と聞き返し、「苦しいのが
取れればいい」と言う女性に鎮静剤を注入。
女性は16日午後5時11分、死亡した。

これを読むと、医師は透析再開の意思があるのか確認をして
います。詳細が書かれていないので分かりませんが、私は
この時に、どのような状況でどのような話し合いが持たれたか
によって、話が随分変わって来ると思いました。
実はこのケースでは、不幸なことに最後の大切な話し合いに
夫が緊急手術で参加出来なかったのです。結果として主治医は
上記を患者の意思と捉え、苦痛をとる方法をとりました。

この痛ましい事件から、私達がいくつか学ぶべき内容が
あります。

まず、「患者の意思」は揺れて、変わって当然であるということ。
想像した経過と、実際の身体の変化が違うということはよく
あります。「自宅で死にたい」という患者さんが、死の不安や
苦痛から入院を希望される、ということは、ありふれたことです。

また、人間は死の過程できちんとした意思表示が難しくなるもの
です。腎不全の場合も尿毒症が起こると精神・神経症状も伴う
ことが多く、死の直前はせん妄等も出現し最終的には御自分の
明確な判断・意思表示が困難になるのが普通です。それを
見越した、家族や主治医・医療チームとの話し合いが重要です。

そして、「十分な話し合い」が重要なのは間違いありませんが
どうやってそれを実行するのかはとても難しいということ。
医療者には、時間がなさ過ぎます。女性が入院して亡くなるまで
2日程度であった。既に尿毒症症状が出ていた患者と誰がどう
やって十分な話し合いをするのか。外科医の担当がこの女性
だけであればともかく、同様に重大な疾患をもった多くの
患者さんを診ていたのは想像に難くありませんから、システム
として整えない限り同様の悲劇が繰り返される可能性があります。

また、もうひとつ。外科医が、「透析中止」の選択肢を告げた
こと、また「患者自身に選択させるのは酷」という意見も
ありました。おっしゃる気持ちは分からなくもないのですが、
いくら患者の気持ちが「揺れる」ものであったにせよ、これは
患者の「延命治療を中止する意思を否定する」ものでもあります。
患者の意思は、「揺れる」から「無効」ではないのです。
患者自身に選択させるのが酷なら、誰が選択するのですか?
…だから、難しいのです。みんな、悩んでいるのです。