Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

「いい在宅医」を探す時に大切なこと

こんな記事がありました。

dot.asahi.com

記事は、いい在宅医の条件として以下を挙げています。
1.自宅から近い
2.訪問看護やケアマネジャーと連携がとれている
3.看取りの実績

概ね賛同します。
まず、1.ですが非常に大切です。自宅から離れれば一般的に
距離に反比例してサービスの質は下がってしまうでしょう。
患者さんの具合が悪いという連絡があったとして、近い
患者さんであれば医師も余った時間に立ち寄りやすい
ですが、往復1時間かかる患者さんの家であればそう簡に
「訪問の合間に対応」が出来ません。物理的な距離は重要
です。

2.は当たり前なのですが十分に出来ていないクリニックが
多いです。連携の上手さはだいたいコミュニケーションの
とりやすさと相関しますので、連携が上手な医師は患者さん
や家族にとっても話しやすい医師が多いのではないでしょうか。

そういう意味で、訪問看護師やケアマネジャーにお勧めの
在宅医を尋ねることは、最も良い方法のひとつだと私は思って
います。もちろん、相性はありますが。

そして3.看取りの実績。熱心に在宅医をやっていれば自然と
看取りに当たる数は増えますので目安になります。ただ、
この数字は「自宅で最期を迎えたい」「迎えさせてあげたい」
患者さんや家族には重要な数字ですが、医療機関がこれを
「自分たちの実績」と考えるようになってしまうと
「実績を上げるために患者さんを在宅に繋ぎとめる」ように
なってしまう危険があります
。実際、入院したいと言うと
自宅で最期を迎えるよう「説得」されるケースもあると聞き
ます。どこまでが無理な繋ぎ止めなのかは難しい場合もあり
ますが、いずれにせよ「看取りの実績」にあまりこだわるのも
それはそれで問題を生むのではないでしょうか。

3番目の看取りの実績の代わりに、私は2.と少しかぶりますが
「対話が出来るかどうか」を挙げたいと思います。話したい
時に、話が出来るのか。医師が自分の意見ばかりでなく、
患者さんや家族の気持ちを聞いてくれるのか。その時間を
割いてくれるのか
も大事です。話しやすい医師でも忙し過ぎて
滅多に話が出来ないならあまり意味がありません。

dot.asahi.com

これは、24時間対応なのに電話が来たのが翌日だった、という
記事です。これはあまりにひどいケースですが…。私は24時間
携帯を持ち歩く在宅医です。いつ電話しても患者さんをよく
知っている私が電話に出る、というのが私のクリニックの
「売り」ではありますが、日中にきちんとコミュニケーション
が図れ、気持ちを受け止めてもらえ信頼関係が築けていれば、
夜間は当直医でも良い場合が多いのではないかと思います。

対話出来る、信頼出来る。これより大切なことがあるでしょうか。

BZ系薬中止の議論の前に

2月2日の、AERAの記事です。

dot.asahi.com

高齢者への睡眠薬、安定剤の処方が危険なことは正しいです。
転倒⇒大事な骨を折ってしまうことで取り返しのつかない
ことになるかもしれません。きちんと覚醒していない状態で
食事を摂れば誤嚥のリスクも高くなるでしょうし、たった
一度の誤嚥が命取りになることもあるでしょう。
常用量依存の問題や、議論はあるとは言え永続的なに認知
機能の低下に繋がる可能性も否定出来ません…少なくとも
廃用などで間接的に認知症の発症や増悪のリスクはある
でしょう。

しかし、この手の記事を読んでいつも思うこと。「身体
抑制」等の記事でもそうなのですが、

「では、どうすれば良いと思いますか?」

という問いには一切答えていません。
高齢者に睡眠薬や安定剤を処方するのは何故ですか?
医師が好き好んで処方をしていると思っている
のでしょうか
。医師は、患者さん本人や家族の訴え
に応じて処方をしているに過ぎません。
確かに、不勉強な医師もいるでしょう。
しかし、では、この記事で取り上げられているBZ系の
睡眠薬抗不安薬を使わないとしたら、どのような選択肢
が残っているでしょうか。

ロゼレムやベルソムラ?
漢方の抑肝散や柴胡加竜骨牡蛎湯
確かに効く人はいます。プラセボでも何でも効けば
それでも良いです。しかし、多くの人の助けには
なりません。
「申し訳ないですが、薬は危ないので出しません」
心療内科にかかって下さい」
そう言うのが正解でしょうか。
確かに、それもひとつです。但し、心療内科の数を
考えれば受診が困難な地域があるのは想像に難くあり
ませんし、受診先が増えることは高齢の患者さんに
とってそれ程簡単なことでもありません。

では、BZ系以外の薬なら良いのでしょうか?
抗うつ薬、例えば四環系やSSRISNRI、NaSSAなど、
不安を和らげたり眠くなる副作用を利用して睡眠を
助けることは、確かに出来ます。
こういった薬はBZ系に比べ、確かに依存傾向はかなり
低いです。…しかし。
本当にこれらは安全なのでしょうか。
特に開始直後、転倒や誤嚥が起こることはよくありますし、
認知機能が落ちて色々な問題が起こることはBZ系と
大差がないのではないでしょうか。
抗精神病薬も同じです。
リスパダールジプレキサセロクエル…。
せん妄や一部の精神症状には抗精神病薬が合う場合も
ありますが、本当にBZ系より安心と言えるでしょうか。
パーキンソニズムや、耐糖能の悪化、循環器系の副作用、
併用注意・禁忌薬の問題などを考えると単純に良いと
言えないことも多々あります。
もっと言えばアリセプトやメマリーも…。

こうした問題提起はもちろん悪いことではありません。
大いに議論されるべきです。やめられる人は医療機関
に相談し、中止に向けたアドバイスを得て頂ければ
と思います。

ただ、代替案がなければ結局苦しむのは医療機関では
なく患者さんや介護している家族、という視点は持って
頂きたいと思います
。やめれば良いという単純な話
ではないからこそ、この問題が深いのです。
眠れなくてアルコールが始まる方も…珍しい話では
ないのです

私も基本的にはこの文章にあることは賛成ですので、
新たにBZ系の薬を処方することも滅多にありません。
他の方法で、どうしても症状が改善しない場合で、
患者さんの苦しみが大きく、様々な利中で心療内科
への通院が出来ない等のレアケースに限り処方をする
場合があります。その際も、もちろん効果や、中止
のタイミングは考えています。ただ、これらの薬で
良眠出来ること、不安を軽減出来ていることにより、
かろうじて一人暮らしが出来ていたり、自分や家族関係
が崩壊せずに済んでいる場合もあるのです。
BZ系の薬を止めることは、それよりも大切なことでしょうか。

救急搬送は訪問診療の「失敗」か

今日は、こんなタイトルにしてみましたが、訪問診療医の
多くは特に看取りを意識して訪問している患者さんの場合、
患者さんが救急搬送になると自分の訪問が「失敗してしまった」
と感じる医師が、あるいは看護師が、割合に多くいるようです。
講演や勉強会でも、「残念ながら入院となってしまいました」
と申し訳なさそうに話すDr.を数多く見て来ました。
かく言う私も、そのように考えることがあります。

確かに救急搬送は蘇生⇒延命治療となり易く患者さんの安らか
な最期を妨げる可能性が高い
とも言えます。在宅では診断能力
治療こそ病院に大きく劣りはしますが、抗生剤治療、輸液、
のほか在宅酸素やオピオイド、鎮静なども行えますので、この
時期の患者さんにとって緩和的な治療では病院と大きな差はない

と思います。住み慣れた環境で最期を迎えられた方が患者さん
にとって良かったではないか、と考えるからこそ、「失敗して
しまった」と思うのでしょう
。逆に在宅で穏やかな最期を迎える
ことが出来れば、訪問診療医は役に立てたと感じ嬉しいものです。

ただ問題は、「失敗」と考えるのが誰か、ということです。
昨日もお話したように医療者と患者さん・家族では知識も経験
も、置かれた立場もあまりに違います

先日、レスパイト入院中に亡くなった患者さんの御家族が、
「入院中で良かった、自宅では私が責任を感じて苦しくなって
しまったと思います
。」とおっしゃっていました。
頑張ってしまう、責任を感じてしまう御家族の場合大きな負担
を抱え、限界を迎えてしまうこともあります。
患者さん御本人も、「何が何でも自宅が良い」という方ばかりでは
なく、状態が悪くなれば「病院の方が安心」「家族に負担を
かけたくない」と考える方は少なくなく、また「自宅が良い」と
おっしゃっていた方でも「やはり入院したい」と考えが変わる
こともあります。

医療者自身が訪問診療を振り返り、もう少し、あれが出来た、
これが出来たと反省することはもちろん悪いことではありません
が、大切なことは御本人・家族の考え方、感じ方です。
逆に医療者の価値観や想いばかりを先行させてしまうことは
時に問題ではないでしょうか。よくある「在宅看取り率90%」
などは、努力されていることとは思いますが医療者の自己満足
になりやすいのではないかと思っています。

ある訪問診療医が「ケアマネが勝手に入院させてしまった」と
怒っていたことがあります。冷静に考えて、患者さんや家族
が自宅療養を希望しているのにケアマネが入院させることなど
出来るでしょうか。入院させてくれない主治医に困ってケアマネ
に相談し、ケアマネは悪役を引き受けてくれているだけでは
ないかとすら思います。

ここでも重要なのは対話です。医療者が考え・アドバイス
伝えることは良いことです。しかし初めから結論ありきで
話す
のではなく、柔軟に対応出来る懐の広さを、私なら
主治医に期待します。そして何より重要なことは、最期を
迎える場所が全てではない
ということです。自宅で苦痛を
抑え、望む場所で家族と過ごせたその全ての時間が、在宅
の価値
です。医師は最期の瞬間を迎える場所だけにこだわり
過ぎかもしれません。