Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

がんと闘う

『闘病』という言葉があります。
がんの場合狭義には手術・放射線療法・化学療法
(いわゆる三大治療)などがんの治癒や延命効果を
期待した積極的な治療を受けることを指す場合もあり
ますが、もっと広い概念で『病と対峙し生きる』
ことを指すこともあるかと思います。

三大治療を受けることは身体に負担が大きく、
高齢者では特に、結果として命を縮めてしまう
場合も確かにあると思います。

「手術を受けるまでは元気だったのに…」
「家族は抗がん剤に殺されたと思っています」
等という言葉を耳にする機会も少なくはありません。

逆に緩和ケアをやっていると、高齢な患者さんが三大治療
を受けずに過ごし、最期を迎えられることも別段めずらしく
はありません。このような患者さんは全体的な傾向としては
苦しみが少なく見えます。

しかし、単純にそうも言えないのが臨床の難しいところです。
乳がん・頭頚部がんや食道・胃・大腸がん等は手術を受けない
方がむしろ苦痛が大きくなる場合が多分にあります
。治癒を目指せる
なら尚更、手術を受ける選択を検討はして頂いた方が良いと
思います。

私にとって、「がんと闘う」という言葉が最も当てはまる
象徴的な治療は、再発・進行がんの化学療法です。一般的
に副作用は多く、期待出来る延命効果も月単位である事が
殆どです。しかし、それを理解したうえでも治療を止めない
方も珍しくはありません。

Yさんは元医療者の末期がんの患者さんでした。Performance
Statesは4に近く、通常抗がん剤を継続する全身状態では
ありませんでしたが、御本人には治療以外の選択肢はなく、
主治医もその気持ちを察してか抗がん剤の減量や間隔を
空ける等しながら治療を継続していました。Yさんは抗がん剤
の限界をよく理解していました。私も、「御存知だとは思い
ますが、抗がん剤は諸刃の剣で…」と間の抜けた説明を
しましたが、もちろんYさんの気持ちは変わりませんでした。

それだけでなくYさんは呼吸苦に対してモルヒネを使うこと
を嫌がっておられました。もちろん、麻薬に対しての知識も
あります。他にも末梢神経の痺れに対するリリカや、不眠
への眠剤の使用もことごとく拒否されました。理由は、
「眠くなるのが嫌なんです。寝るのがもったいないんです。」
とお答えになりました。気力が削がれると思ったのかもしれ
ません。

Yさんはがんとの闘いをよく「家族のため」と表現されました。
それは嘘ではなかったと思います。自転車を漕ぐことを止めて
しまったら倒れてしまうような不安があったのかもしれません。
しかし根っこには、それこそがYさんの生き方だったんだろうと
私は思っています。

とうとうある日、私の勧告にも関わらず病院を受診しましたが
案の定抗がん剤の治療は出来ず、主治医は次回の予約を入れない
という形で、治療の継続が不可能である事をYさんに告げました。

Yさんは家でモルヒネを使えば最期まで過ごせる可能性が
あったと思いますが、御自身で入院を選択されました。
しかし入院の際には退院の話をされていたそうで、Yさんは
もっと先を考えておられ、生きるために入院したのだと
思いました。もちろん何処かでそれは難しいという事も理解
されていたのではないかと思いますが。

「がんと闘うな」という医師がいましたが、私は安易にそんな
言葉は言えません。確かに治療を止めた方が楽な場合も多い
と思います。しかし、「楽なら別に良い」等と、人の人生は
そんなものではありません。私達が出来ることはただ選択肢を
共に考えることと、患者さんが何を選んでも可能な限り寄り添う
こと。何も出来なくて自分が惨めであっても逃げずに共にいる
ことも緩和ケアだと信じて。

身体拘束は減らせるか

高齢者への身体拘束とは、施設や病院などで、認知症などの
高齢者を、「治療のじゃまになる行動がある」、あるいは
「事故の危険性がある」という理由で、ひもや抑制帯、ミトン
などの道具を使用して、ベッドや車椅子に縛ったりすること
をいいます。部屋に閉じ込めて出られないようにする、あるいは
向精神薬を飲ませて動けなくすることも身体拘束となります。

上記は、「全国抑止廃止研究会」のサイトから引用させて頂き
ました。患者さんの身体的自由を奪う身体拘束。これは虐待に
当たるのではないかと廃止を求める声があちこちで聞かれます。

しかし、病院からすれば治療の実施と安全の確保のために身体
拘束はどうしても必要な行為と考えられています。車や飛行機
に乗る際、自分でシートベルトを締められない子供や認知症の
方には皆何も躊躇することなくベルトをするはずです。病院
でも同様に安全着・安全ベルトが必要なケースはないでしょうか。

病院は治療の成功のために神経を使いながら、多くの部屋に
いるたくさんの認知症高齢者・精神疾患の患者さんの安全を
確保しなければいけません。実際に病棟の看護師が目を
離した隙に転倒・転落し過失と判断された裁判が過去にあり
ます。トイレ介助を拒否され、転倒し大腿骨を折る事故でも
病院の過失が認められたことがありました。これでは法も
身体拘束を後押ししているようなものです。中には混乱し
徘徊・暴力・器物の損壊などもあり、拘束をなくすという事
はそれ程簡単なものではないように思います。

ちなみに、「身体拘束」の理解は拡大しており、センサーマット
やカメラによる監視、「ここにいて下さい」というお願い
まで拘束だという人もいるようです。

もちろん、医療者も好きでやっている訳ではありません。抑制
すると医療者は楽、と考えられがちですが下着の交換や保清、
褥瘡等の発生が増えるなど別の労力が増えます。ただ、安全
には代えられないと思うからやっているのです。それ以前に
治療の意味が理解出来ず泣き叫んでいる高齢者を見ると、
「自分は何をやっているんだろう」と悲しい気持ちになると
いう医療者の葛藤の声もとても良く聞きます。

最近20代のニュージーランド人の男性が、精神疾患の治療で
神奈川県の病院に入院中に肺塞栓症で亡くなるというニュース
がありました。不当な身体拘束の結果ではないかとの声が
あがっているようです。この問題を沖縄県立中部病院の高山
義浩先生が御自身のブログで取り上げておられます。易しい
書き方で、病院の職員の立場も理解された上で、抑制を減らす
ために出来る事から始めてみませんか、という立場で書かれて
います。私も同意見です。

www.huffingtonpost.jp

身体拘束は、廃止出来るならそれに越したことはありません。
しかし、代替案なく廃止など出来るはずがありません
家族が24時間付きますか?それとも社会保障費を増やして
職員を増やしますか?(倍に増やしても追いつかないとは
思いますが)。抑制が必要な方は退院にしますか?特に
部外者で隔離・身体抑制に反対の方は、どうやら反対するだけで
「何か良い事をした」と思い気持ち良くなってしまうのか
現実的に、親身に提案・協力をして下さる方はとても少ない
ように私は感じています。提案があっても、「看護師が患者
の隣で記録を書けば良い」という程度の、机上の空論です。
そんな事で解決するなら、とっくにやって解決しています。

正直、拘束をしない事が過失になる可能性がある以上、
今の状況が大きく改善するとは私には思えません

しかし、高山先生が書かれている通り、医療者も
まずは何度も話し合い、出来ることから始める、であれば
拘束を減らすことは出来るかもしれません。また高率で
拘束が必要になる経鼻栄養等の医療行為を減らすことは
出来ないでしょうか。人生を終えようとしている
患者さんを拘束してまで点滴は必要ですか?

また、訪問診療で自宅で出来る限りの治療をする、という選択肢も、
もう少し考えてみても良いのではないかと思います。

「なんとめでたいご臨終」で私が感じた違和感

なんとめでたいご臨終

なんとめでたいご臨終

昨日、この本の紹介をさせて頂きましたが、本日は
その続きです。書籍の主旨には賛同しますし、決して
ケチを付ける目的ではありませんが少々否定的な
書き方になりますので読みたくない方は今日の記事は
飛ばして下さい。

その前に、まず訪問診療医として長年活躍された後、
自らも末期がんで在宅医療を受けることになった、
早川一光医師について私が書いた記事を御紹介させて
頂きます。

kotaro-kanwa.hateblo.jp

「畳の上での養生は天国」と説いて来た早川医師。自ら
が患者の立場になった時に、「こんなはずじゃなかった」
とおっしゃいました
。早川先生はこう続けます。

畳の上にも「天国」と「地獄」があると知った

とてもリアリティーのある言葉だと思います。ちなみに
早川先生は療養中に肺炎を起こしますが、この時には
在宅医療ではなく入院を選択されています。

「なんとめでたいご臨終」は、在宅医療の「天国」の
部分しか書かれていない
。これが私の一読した時に
感じた違和感のもとではないかと思いました。

同じく在宅医のめぐみ在宅クリニック院長、小澤竹俊先生
の、「100点中10点でも、good enoughと考えよう」という
言葉も、在宅医療の難しさ、奥深さを物語っているのでは
ないでしょうか。

ただ、確かに小笠原先生は在宅緩和ケアを推進する
お立場でこの本を書かれたはずですので、良い事例
ばかりを挙げているのも自然ではあります。わざわざ
御自分の言いたい内容を否定する記事を入れる必要は
ありません。いわゆる症例報告のようなものですから、
コウノメソッドの河野先生がメソッドの成功事例を
集めて紹介することと何ら変わりはないと思います
(「なんとめでたいご臨終」では後半に上手く
いかなかったケースの紹介もありますが、全て
「最後に残念ながら入院になってしまった」話ばかり
で、在宅医療そのものでうまくいかなかったケースの
紹介ではありませんでした)。
ただ、あまりにも良い例ばかりだと、中には
在宅を選んだ後で「こんなはずじゃなかった」
とおっしゃる方もいらっしゃるかもしれません。

本の中で紹介されている、行われている医療の内容は、
特別なものではありません。モルヒネの持続皮下注、
ステロイドの使用、ゾメタにサンドスタチン。「夜だけ
眠る注射」はドルミカムの持続皮下注を言っているもの
だと思います。

医療的な内容になりますが、この中でゾメタはもともとSRE
(骨有害事象)の予防目的で使うもので骨転移の疼痛に対する
効果はガイドラインを見れば分かる通り非常に限定的です。
腸閉塞の「特効薬」と紹介されているサンドスタチンは最近
の知見では効果そのものを疑問視する声もありますし、初め
は切れの良いドルミカムも連日使用すれば次第に体内に蓄積し、
目覚めが悪くなります。ステロイドでは「ソル・メドロール」
にこだわりがあるようですが、これはメチルプレドニゾロン
ですので、プレドニンと大差ないはずです。半減期は8時間
ではなくて12~36時間です。

何が言いたいかと言いますと、「小笠原先生が使ったこの薬
を使って下さい」という方や、違う薬が使われたケースで
患者さんや御家族が不安になるケースを危惧しています。
全て状況に応じて選択されるべきものであり、間違いとは
言いませんが賛否あるものもあると知って頂きたいです。
恐らく小笠原先生のもたらす奇跡は、薬の使い方にある訳
ではない
というのが私の意見です。
一般の方向けの本であれば、中途半端に薬品名を書くべき
ではなかったように思います。

在宅医療も他の医療と同様に未完成で不完全な医療です。
在宅を選べば即Happyという、単純なものでは決して
ありませんが、それでも患者さんの表情を見ているだけで
「多くの方にとって病院より在宅が良いに決まっている」
という気持ちになることは私も同じです
。私はなかなか
小笠原先生のように根拠もなく「大丈夫だよ」とは言えない
のですがきっと患者さんや御家族が聞きたいのはこの言葉
であり、小笠原先生の笑顔が在宅医療を「大成功」に
導いているのも恐らく間違いないでしょう。