Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

緩和ケア医の燃え尽き

6月24日の、日経メディカルの記事から。

medical.nikkeibp.co.jp

緩和ケアに携わる若手医師の69%に燃え尽き、30%に心理的
苦痛
、というタイトルです。今回の、第24回日本緩和医療学会
学術大会でも発表された内容でした。緩和ケア医療に携わる
229人にMBI(Maslach Burnout Inventory)を用いて解析を行い、
上記結果となりました。心理的苦痛とは気分・不安障害の指標
を用いて判定しており、さらに程度の重い心理的苦痛も14.4%
に認めた、とあります。

「燃え尽き」って何?分かるようで分からないという人も
いるかもしれません。検索するとすぐ出て来る医学書院の
座談会では、このように定義されていました。

バーンアウト燃え尽き症候群)とは,対人的サービスを提供する
職種において,活発に仕事をしていた人が「燃え尽きたように」
意欲を失う状態を指す。 医師のバーンアウトでは,心身の不調,
離職など医師自身への影響だけでなく,診療の質の低下や共感性
の欠如といった患者への悪影響も懸念される

赤字は私が勝手につけたものです。

医師の「燃え尽き」に関する調査は対象や手法も様々で、従って
結果も色々ですが、他の分野の医師達でも50%程度の燃え尽き
がある、という報告は国内・国外問わず複数あります。
中でも救急診療や腫瘍内科に燃え尽きが多いと読んだことが
ありますが、中でもこの今回の結果、7割に「燃え尽き」と
いうのは「緩和ケア大丈夫?」と心配になってしまう結果です。

燃え尽きの理由は人それぞれだとは思いますが、多くに共通
で挙げられるのは「激務」と「無力感」ではないかと思います。
やはり人が亡くなるということは慣れている医師にとっても
何の感情も起こらないはずはありませんし、ここに更に十分な
緩和ケアが提供出来なかった、等の後悔が加われば若い医師
の気持ちを弱らせてしまうには十分な理由になると想像します。

ただ、正直なところ私はこのような無力感を感じることが出来る
医師こそ、緩和ケアに適正があり、仕事を続けて欲しい
なぁ、と
思っています。もちろん、看護師さんも同じです。
「患者さんに寄り添う」ことは、色々な意味でとても自身を削り
消耗することです。それを真面目にやっている医師は、
「私は緩和が得意です」なんておこがましいセリフは
とても言えないでしょう。オピオイドを使いこなすことが、
緩和ケアではないのです。

このブログでも何度か取り上げている、めぐみ在宅クリニック
小澤 竹俊先生の言葉を、私はまず緩和ケアを目指す人達に
伝えたいと思います(詳しくは過去の記事に)。

kotaro-kanwa.hateblo.jp

また、これは緩和ケア医を対象にしたものではありませんが、
病院側が理解を示し勤務時間の短縮やカウンセリング等を導入
することは効果がある
ようです。また、「患者さんのため」
と24時間365日携帯に連絡が入る状況は、医師を消耗させ、
実は巡り巡って患者さんのためにもなっていないことにも
気付くべきでしょう。

ホスピスはもう、「終の棲家」ではありません

少し前になりますが、私が問題に感じていたことを西智弘先生が記事
にして下さいました。皆さんの理解とは別に、ホスピスは徐々に
「最期まで過ごす場所」ではなくなって来ています。背景には診療
報酬の変更が大きく関係しています。記事の中でとても詳しく触れて
いますので是非一度お読み頂けたらと思います。

https://www.buzzfeed.com/jp/tomohironishi/hospice-rentaisekinin

欧米では、ホスピスの平均入院期間は一週間程度とお聞きしたこと
があります(随分前の話ですから、現状とは違うかもしれません)。
これには保険制度の違いもあると思いますし、もともとホスピス
本当に辛い症状を取り除き、また自宅に戻るための入院施設であった
ということでしょう。

我が国では、ホスピスは独居、老々介護、認々介護、一般病棟の
長期入院に対して入院が継続出来る場所としての受け皿の役割を
していたのは、良し悪しは別として事実です。
「もっとつらい症状でホスピスに入院を待つ患者さん」のために
限られた入院のベッドを空ける。それも確かに必要なことですが、
「何かの理由で退院出来ない患者さん」が何の助けもないまま、
これまでの急性期病院同様に半ば強制的に退院させられてしまう
ようになるのは、何ともやり切れない気持ちです。

また、西先生の記事では、こういった制度により提供したいケア
が出来なくなった医療者が緩和病棟を去る決意をしたという話も
紹介されていました。西先生がおっしゃるように、それを望んで
いない患者さん・家族に退院を迫るということは(もちろん
医療者も不本意です!)、結局究極的なところでの信頼関係は
築きにくくなるのは想像に難くありません。恐らく理想の緩和
ケアを目指し志を持って緩和ケアにやって来た医療者にとって、
このような変化は耐え難いのではないかと思います。
本音は、このような時だからこそ心ある医療者には居て頂きたい
ですが、記事のような切実なTweetを読むとそうも言えなくなります。

このような患者さんは「消去法」で不本意ながら在宅を選ぶこと
になるのでしょう。もちろん、患者さんやご家族が不本意でも
在宅を選択された方が少しでも負担少なく良い時間を過ごせる
ためにベストを尽くすのが私達の役割です。しかし在宅もまた、
毎年のように報酬が削られつつあり、やる気のある先生達が次々
に限界を感じて去り、何年か前の緩和ケア病棟を見ているような
気がしているのは私だけでしょうか。私達が在宅ケア、緩和ケア
を受けるそう遠くない未来、医療はどうなっているのでしょうか。

beingが苦痛な時は

新城拓也先生のブログ記事から。

drpolan.cocolog-nifty.com

新城先生は不器用なほどストイックで真面目に緩和ケア
に向き合っている先生、と私は勝手に思っています。お会い
したことがないので、あくまでブログの記事などからの想像
ですが。私も同じ道を歩んで来ましたので、共感出来る部分
も多いですし、私にない繊細な視点から気付かされることも
多くあります。

さて、上記のブログ記事は、私のこのブログのタイトルでもある、
「Not doing,but being」。「何かをすることではなく、ただ
そこに居ること」とでも訳しましょうか。私としては緩和ケアの
真髄に当たる部分だと思っているのですが、新城先生は
(居続けることなんて)出来ない、とおっしゃっています。
そして「現場に留まるつらさ」を繰り返し述べておられます。

新城先生の葛藤は、おそらくbeingを文字通り患者さんの横に
寄り添い続けよ、と捉え、真面目に寄り添い続けた結果、
御自身が経験した苦痛・苦悩をおっしゃっており、「人はdoing
しなくては自分を見失い、beingなど出来ない」というひとつ
の結論のようなことを書いておられました。

これまた共感する部分はありますが、私は「Not doing,but being」を
もう少し気楽に考えています。まぁ、両者を比べればdoingの方
がずっと簡単で、医師であれば言わなくても皆doingをしようとします。
そして自分の知識やスキルを活かし、患者さんの苦痛を減らし、時には
笑顔が見られるなら、それを喜びと満足感を感じる人が多いでしょう。

しかし、医師として出来ることは徐々に少なく、成果が出にくく
なっていきます。そこで自分の知識やスキルが自分の存在意義
だと考えていれば、患者さんに向き合うことが苦痛になって来ます。
その時に新城先生のように苦痛を感じる人はいるでしょう。
それはそれで良いと思います、無理に、嫌々寄り添う必要はないです。
私はそう思います。色々なタイプの人がいて、職種の人がいて、
チームなのですから。全部ひとりでやる必要はなく、助け合って
自分に出来ることをやれば良い。

先生は繰り返し「退屈」という言葉を使っておられました。ちょっと
驚きましたが、本当に正直な先生だと思います。ただ、皆が皆、また、
いつも退屈で苦痛ではないと思います。私はむしろ、doingが
出来なくてもbeingがあるよ、と積極的にこの言葉を受け止めています。
私も確かにコミュニケーションが上手ではありませんし、患者さんとの
相性のようなものも確かにあります。ただ、心が触れ合ったと感じる、
笑顔になって頂ける瞬間もあります。そして、これもまた緩和ケアなんだ
と感じます(もちろん相手が本当に喜んでくれているかは分かりませんが)。

シシリー・ソンダースはきっと、無理なことを言って後世の医療者
を苦しめようとしたわけではないでしょう。後回しに、おろそかに
なりがちなbeingにも目を向けて下さいね、というお気持ちだったの
ではないかと。そして人間ですからうまく出来る人ばかりではなく、
うまくいく時ばかりではない。いや、「私はbeingがうまく出来て
いるよ」という人がいたら、たぶんその人は大切な何かが欠けて
いる人だと思います。無力を感じてもそれに絶望するのではなく、
謙虚に誠実に自分が出来ることを続けていく。

…結局それしか、ないですから。