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Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

高齢者の認知症とうつ病の鑑別

昨日、高齢者の認知症とうつ病の鑑別が困難な場合
がある事に触れましたので、その見分け方について
お話をさせて頂きます。医療者には当たり前過ぎる
内容かもしれません。

まず、区別と言っても認知症の患者さんにうつ病が
発症する場合もある訳ですから、判断が難しい場合
は当然あります。昨日の和田先生の本ではないですが、
うつ病は著しく回復し得ること、またうつ病は自死
の恐れがある
事を考えると出来る限り鑑別を試みる
べきです(つまり、まずはうつ病なのかそれ以外
なのか
、という視点が重要だと思います)。

さて、基本事項としては、うつ病と認知症スクリーニング
として用いられるお決まりの質問があります。

https://mainichi.jp/premier/health/articles/20170424/med/00m/010/001000c

「うつ病と認知症を見出す魔法の質問」とありますが、
魔法でも何でもありません。抑うつ気分と興味・喜び
の消失を尋ねる、例のアレです。認知症では年齢を
訪ねます。詳細は上記リンク先のブログに譲りますが
感度・特異度の優れた質問です。

とは言え、これだけではもちろん診断になりません。
アルツハイマー型認知症に限って言えば精度は高い
かもしれませんが、年齢をスラスラ答える認知症も
稀ではありません。

コウノメソッドの河野和彦先生は、メソッドの中で
うつ病と認知症鑑別のツールを紹介しています。
『バランス8』というもので、当てはまる
設問が多い方に問題の中心があると考えます。
分かりやすいですが例によってエビデンス
については触れられておらず統計学的な裏付けは
アヤシイです。しかし鑑別に重要な質問が並んで
いるのは確かです。下記がバランス8です。

f:id:baumkuchen2017:20170522103453p:plain

特に長谷川式の遅延再生は、アルツハイマー型の
認知症を拾い上げるのにはとても参考になるはず
です。
また、迷子は私もありますが(笑)慣れている場所で
何度も迷子となるとかなり疑わしくなります。
とは言え、典型的な前側頭葉型の認知症では普通
迷子になりません。頭痛はうつ病でとても多い症状
です。

その他鑑別に大切な点は、認知症が年単位などゆっくり
発症・増悪することが多いのに対してうつ病は割と
突然に起こります
。また、忘れっぽさの自覚(但し
脳血管型認知症やレビー小体病などでは自覚が強い
こともあります)、またCDT(時計描写テスト)等も
かなり特徴的な結果が出れば診断に大きく寄与します。
無論、CTも参考になりますが、紛らわしい結果では
かえって混乱してしまうかもしれません
。あくまで
参考とすべきです。

診断が間違っていても治療開始直後は投薬で改善兆候
がみられる場合がないとは限らないのがクセモノ
で、
「中には紛らわしいケースがあり注意が必要」という
意識は治療開始後も常に必要ではないかと思います。

「老人性うつ」

老人性うつ (PHP新書)

老人性うつ (PHP新書)

老年精神科医、和田秀樹先生の著書。
なんと言ったら良いのだろう…。
一言で言うと、この先生は大丈夫だろうか、
という印象が拭えません。

たとえば、「今や認知症そのものが250万人」
という記載があります。この本が書かれたのは
2014年ですが、厚生省の統計では2012年に既に
認知症の患者さんは460万(下記リンク)と言われ
ており、なんと倍の開きがあります。認知症の
専門家がこれで良いのでしょうか。

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000065682.pdf

また、何を根拠におっしゃっているのか不明
なのが、「認知症のBPSDは1割にみられるのみ」
と言い、認知症は「基本的に老化現象であり多幸的
でだんだん大人しくなっていく」と書かれています。
よほど優等生の患者さんばかり診ておられている
ようです。BPSDの話をするのに
多様な患者さんを「認知症」と大雑把
に括っている時点でどうかと思います

極めつけは、キリスト教が「若いほどいい」、
「稼げるほどいい」という価値観、これは
キリストがおよそ30歳で死んだので老いが理解
出来ない
、等と書いてあります。クリスチャンの
皆さん、キリスト教ってそういう教えですか?
「高齢者は老人というだけで敬われるべき」みたい
なことを書いておられますが、その後に
「ふてぶてしい高齢者もいる」的な発言もあり、
ただの理想論を「言ってみただけ感」が半端ないです。

話は逸れますが、「ガンになったら亡くなる晩年の
三年間くらい、痛い、苦しい思いをすることに
なると考えられている」等という、緩和ケア医と
しては見過ごせない発言もあります。一体誰が、
「そう考えて」いるのか
曖昧で誤解を生む表現です。

さて、本の主題「老人性うつ」に関しても、
「認知症と誤診され改善のチャンスを失っている
高齢者が多い」という、今更な内容がしつこく
繰り返されているのみ。治療もSSRIを勧めるだけ
のシンプルな内容。いくら一般向けの内容だと
しても、もう少し踏みこんだ内容に出来たのでは
ないかと。正直、薄いです。

経験上ですが、どちらかと言うと認知症の患者さん
がうつ病と誤診されているケースの方が圧倒的に
多く、抗うつ薬を減らすことで改善する例が多い
ように思います(抗うつ薬は医師の指示のもとで減量
すること!)。むしろうつ病と認知症の鑑別こそ
が重要で、丁寧に診れば困難なことは少ないと
思います。また、一部分かりにくい患者さんにしても
一度診断した後も治療で改善しないのであれば、立ち
止まって考え、治療を修正出来れば問題を最小限に
抑えることが出来ます。

申し訳ないですが、この本は私には合わなかったです。
ハインツ・コフートの「自己愛が満たされなくなった
時に、精神状態が悪くなる」
という言葉のみ、参考に
なりました。

「うちのセンセイ」

ブログを始めて2ヵ月が経ちました。
なかなか長続きせず、油断すると更新しなくなって
しまうタチなので、今回は敢えてはてなProという
有料のブログに挑戦しています。
さすがにこの週末から数日間は多忙で書けなかった
ものの、有料がプレッシャーになり更新頻度が
上がっているように思います(笑)。
いつも訪問して下さっている方、本当に有難うございます。
やはりアクセスがあるのは、張り合いが出ます。感謝です。

私のブログは緩和ケア、認知症、看取りといった話題が
多く、一般の方々には馴染みがなく景気の良くない話題
であまり面白いものではないという事は分かっています。
ただ、「末期がん」「認知症」「独居」「老々介護」
などは私も皆さんも決して無縁のものではなく、いつか
自分自身や大切な御家族が直面する可能性が高い問題
でもあります

「その時に考えれば良い」という考えで過ごして来た方
が大多数ではありますが、「その時」は考える余裕など
殆どありません
。医療者とて「その時」がやって来れば
迷い途方に暮れるものかもしれませんが、それでも比較的
冷静に、後悔が少ない選択が出来るのは普段から医療の
良い面、悪い面を見ている
からではないかと私は感じて
います。

「ゴールのはっきりしない抗がんで副作用に苦しむ」
「殆ど効果のない認知症の薬でかえって具合が悪く
なったり、介護が大変になったりしている」
「勧められるがままに胃瘻を造り、御本人も御家族
も長い間辛い想いをする」

これらは、医者に「おまかせ」してしまった結果です。
本当にそれで良いのでしょうか。

医療は万能ではなく、過信は出来ませんが、全く無力という
訳でもありません。皆さんがより良く生きるために上手
に利用して頂ければというのが私の願いです

さて、本日は前回のDr.キリコさんに続いてもう一つ
漫画の紹介をさせて頂きます。「うちのセンセイ」と
いうまさに私のブログのテーマが漫画になったような
本です。私と同じ訪問診療をする医師と、男性の訪問
看護師が主人公で、漫画ですから多少誇張気味のところ
はあるにせよ良く取材されていると思いますし、堅苦しい
内容にならず、大切なことはきちんと伝わって来ると思い
ます。本当に、訪問診療をしていると日々このような
患者さんばかりです。

うちのセンセイ(1) (BE LOVE KC)

うちのセンセイ(1) (BE LOVE KC)

特に五十嵐さんの亡くなる前のシーンは、医療者や
家族の苦悩
がとても上手に描かれています。本当に
多くの方に読んで頂きたいです。。何が正解という
ことではなく、患者さんにとってベストは何か、
ということを考えるきっかけになると思います。