救急搬送は訪問診療の「失敗」か

今日は、こんなタイトルにしてみましたが、訪問診療医の
多くは特に看取りを意識して訪問している患者さんの場合、
患者さんが救急搬送になると自分の訪問が「失敗してしまった」
と感じる医師が、あるいは看護師が、割合に多くいるようです。
講演や勉強会でも、「残念ながら入院となってしまいました」
と申し訳なさそうに話すDr.を数多く見て来ました。
かく言う私も、そのように考えることがあります。

確かに救急搬送は蘇生⇒延命治療となり易く患者さんの安らか
な最期を妨げる可能性が高いとも言えます。在宅では診断能力
治療こそ病院に大きく劣りはしますが、抗生剤治療、輸液、
のほか在宅酸素やオピオイド、鎮静なども行えますので、この
時期の患者さんにとって緩和的な治療では病院と大きな差はない
と思います。住み慣れた環境で最期を迎えられた方が患者さん
にとって良かったではないか、と考えるからこそ、「失敗して
しまった」と思うのでしょう。逆に在宅で穏やかな最期を迎える
ことが出来れば、訪問診療医は役に立てたと感じ嬉しいものです。

ただ問題は、「失敗」と考えるのが誰か、ということです。
昨日もお話したように医療者と患者さん・家族では知識も経験
も、置かれた立場もあまりに違います。
先日、レスパイト入院中に亡くなった患者さんの御家族が、
「入院中で良かった、自宅では私が責任を感じて苦しくなって
しまったと思います。」とおっしゃっていました。
頑張ってしまう、責任を感じてしまう御家族の場合大きな負担
を抱え、限界を迎えてしまうこともあります。
患者さん御本人も、「何が何でも自宅が良い」という方ばかりでは
なく、状態が悪くなれば「病院の方が安心」「家族に負担を
かけたくない」と考える方は少なくなく、また「自宅が良い」と
おっしゃっていた方でも「やはり入院したい」と考えが変わる
こともあります。

医療者自身が訪問診療を振り返り、もう少し、あれが出来た、
これが出来たと反省することはもちろん悪いことではありません
が、大切なことは御本人・家族の考え方、感じ方です。
逆に医療者の価値観や想いばかりを先行させてしまうことは
時に問題ではないでしょうか。よくある「在宅看取り率90％」
などは、努力されていることとは思いますが医療者の自己満足
になりやすいのではないかと思っています。

ある訪問診療医が「ケアマネが勝手に入院させてしまった」と
怒っていたことがあります。冷静に考えて、患者さんや家族
が自宅療養を希望しているのにケアマネが入院させることなど
出来るでしょうか。入院させてくれない主治医に困ってケアマネ
に相談し、ケアマネは悪役を引き受けてくれているだけでは
ないかとすら思います。

ここでも重要なのは対話です。医療者が考え・アドバイスを
伝えることは良いことです。しかし初めから結論ありきで
話すのではなく、柔軟に対応出来る懐の広さを、私なら
主治医に期待します。そして何より重要なことは、最期を
迎える場所が全てではないということです。自宅で苦痛を
抑え、望む場所で家族と過ごせたその全ての時間が、在宅
の価値です。医師は最期の瞬間を迎える場所だけにこだわり
過ぎかもしれません。