Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

『在宅がん医療総合診療料』の課題(2)

昨日の続きです。昨日の記事はこちら。

kotaro-kanwa.hateblo.jp

『在宅がん医療総合診療料』は在宅で療養されている末期がんの
患者さんに行われる在宅医療のひとつのかたちで、「医師と
看護師合わせて週4回以上」の訪問を条件にやや高額の医療費が
クリニックに支払われる制度です。詳しくは記事をご覧下さい。

この在宅がん医療総合診療料の何が問題になるか、ということ
ですが、大きく分けて2つあります。

1.頻回の訪問が必要ない段階の患者さんに、用件を満たす
目的で必要以上の訪問が行われる。

末期がんというと、一般的には余命半年以下と見込まれて
いる患者さんを指しますが、末期がんでも身体症状が殆ど
なく体調も落ち着いている方はめずらしくありません。この
時期、頻回の看護師や医師の訪問が実際には不要にもかかわらず、
不適切に在宅がん医療総合診療料を算定しているクリニック
が残念ながらあるようです。もし、初診時体調が落ち着いて
いるにも関わらず『在宅がん医療総合診療料』の説明をする
クリニックは要注意
です。

2.必要な時期に希望する訪問が受けられない可能性

逆に、余命が2~3週間程度の時期には体調が変化しやすく
頻回の訪問が必要になり、治療や緊急の往診も増えるのが普通です。
この時期に在宅がん医療総合診療料をとるなら理解出来ます。
しかし、逆にこの時期に臨時の往診や看護師の訪問が多く
なると、場合によってクリニックは在宅がん医療総合診療料
ではかえって損をしてしまう可能性が出て来ます。
すると場合によっては看護師の訪問回数を制限する場合
もあるのです。

ここの部分、意味がおわかりでしょうか。
在宅がん医療総合診療料では、看護師の訪問が増えても
クリニックの収入は(包括払いなので)変わらず、
クリニックから訪問看護ステーションに支払う金額は訪問の
回数に応じて増えるから
です。看護師さんは訪問回数を
十分に確保したくても出来ない、というケースは実際にあります。

とは言え、『在宅がん医療総合診療料』の制度自体が悪い
わけではありません。『在宅がん医療総合診療料』のような
「包括払い」では、現在非常に制限・厳しいルールの多い
保険診療の煩わしさから解放され、患者さんに必要な医療
を自由に提供しやすい
場合もあります。

要は、患者さんや家族が納得されてこの仕組みが利用されるなら、
患者さんのために利用されるなら良いのです。ただ、仕組みが
分かりにくいのを良いことに、そしてまた動く金額が多いために
不適切に利用されやすい制度、ということです。制度そのものが
悪ではなく、結局は提供する側のモラルの問題と言えると思います。