DNRの患者さんではないのですか？
DNRは「do not resuscitate」の略で、主に患者さんの
予後が不良である時、急変が起こっても御本人もしくは
家族の同意で心肺蘇生を行わない事を指します。例えば
がんの末期の患者さんが心肺停止となった時、救命処置
で再び心拍が再開しても、遠くない将来に再び病状悪化
による死が待っており、いたずらに苦しい時間が長引く
だけに終わることが多いからです。
※正確にはattemptを加え、DNARとし、蘇生可能なDNRと
区別します。
最近特に大きな病院から訪問診療の依頼が来た時に、
「在宅看取り希望です」「急変時DNRです」等と
書かれている事が増えました。確かに御紹介頂く患者さん、
ご家族は自宅での最期を、または家族それを支える事を
希望しています。しかし…。
初診時私達は多めに時間を割き、特に末期がんや老衰の
患者さんでは、急変時の対応につきどのような説明を
受けており、またご自宅で最期を迎えられるのか、
搬送を希望されるのか等をお聞きします。そうすると
ご家族のみならずご本人も「状況により搬送を希望…」
である事が結構多いのです。実は何が何でも病院に
行きたくない患者さんは少数で、10％程度とされています。
実はそれよりも遥かに多い患者さんが、病院やホスピスへの
搬送・入院を希望されているのです。興味がある方は、
以下の『IV 末期状態における療養場所』をご覧下さい。
少し想像すれば分かりますが、御自分や、例えば自分の母親、
自分のパートナー、子供達が突然の強い痛みや呼吸困難、
吐血や痙攣といった場面に出くわした時に冷静に、覚悟を
持って看取りを遂行出来るでしょうか。いざという場面では
「何が何でも」とおっしゃっていた患者さんですら、搬送を
希望される場合も少なくありません。
私は往診医としての経験から、病院に行ったところで恐らく
苦しみは減らない、一時は良いかもしれないが、再び病状が
悪化する時はすぐに来る。病院では延命処置をする分、苦しむ
時間が長くなる。このような事を知っており、患者さんや御家族
にもお話をします。「モルヒネと安定剤で苦しみは取れます」
と伝えます。
しかし、それでも受診を希望された時、更に強く説得をして
搬送を思い留まらせるべき、とは私にはどうしても考えられない
のです。ここはとても悩むところですが、緩和ケアの目標は
決して「何がなんでも家で最期を迎える」、「ただ楽にする」
事ではなく、患者さんに御自分で選択をして頂くことだと
私は思っているからです。
搬送先の病院にも、なかなか受け入れてもらえない事があります。
病院の救急担当者から、決まって言われることがあります。
「先生、その方はDNRの患者さんではないのですか？」
病院の先生、看護師さんの立場も理解しています。しかし、
DNRとは蘇生の差し控えであって、「搬送しない」「何も治療
しない」ではないはずです。
「自宅看取りとカルテに書いてあります」
…分かっています。でも患者さんは、今は、貴院での
治療を望んでいるのです。患者さんや家族の気持ち、
意思は揺れ動くものなのです。
在宅医療は、特に医療者には自宅で看取りになれば「成功」、
最終的に搬送になれば「失敗」として評価される事があり
ます。しかし私は「在宅医療の成功・失敗は、在宅療養の
価値はそこですか？」という疑問があります。あくまで
患者さんが御自分の意思で療養場所を選択し、出来る限り
苦痛なく過ごす。不幸にも自宅にいられないような急変が
起こってしまったとしても、それまでの期間好きな場所で
過ごせたこと、その過程だけで十分価値があったのでは
ないでしょうか。
