救急搬送は訪問診療の「失敗」か
今日は、こんなタイトルにしてみましたが、訪問診療医の
多くは特に看取りを意識して訪問している患者さんの場合、
患者さんが救急搬送になると自分の訪問が「失敗してしまった」
と感じる医師が、あるいは看護師が、割合に多くいるようです。
講演や勉強会でも、「残念ながら入院となってしまいました」
と申し訳なさそうに話すDr.を数多く見て来ました。
かく言う私も、そのように考えることがあります。
確かに救急搬送は蘇生⇒延命治療となり易く患者さんの安らか
な最期を妨げる可能性が高いとも言えます。在宅では診断能力
治療こそ病院に大きく劣りはしますが、抗生剤治療、輸液、
のほか在宅酸素やオピオイド、鎮静なども行えますので、この
時期の患者さんにとって緩和的な治療では病院と大きな差はない
と思います。住み慣れた環境で最期を迎えられた方が患者さん
にとって良かったではないか、と考えるからこそ、「失敗して
しまった」と思うのでしょう。逆に在宅で穏やかな最期を迎える
ことが出来れば、訪問診療医は役に立てたと感じ嬉しいものです。
ただ問題は、「失敗」と考えるのが誰か、ということです。
昨日もお話したように医療者と患者さん・家族では知識も経験
も、置かれた立場もあまりに違います。
先日、レスパイト入院中に亡くなった患者さんの御家族が、
「入院中で良かった、自宅では私が責任を感じて苦しくなって
しまったと思います。」とおっしゃっていました。
頑張ってしまう、責任を感じてしまう御家族の場合大きな負担
を抱え、限界を迎えてしまうこともあります。
患者さん御本人も、「何が何でも自宅が良い」という方ばかりでは
なく、状態が悪くなれば「病院の方が安心」「家族に負担を
かけたくない」と考える方は少なくなく、また「自宅が良い」と
おっしゃっていた方でも「やはり入院したい」と考えが変わる
こともあります。
医療者自身が訪問診療を振り返り、もう少し、あれが出来た、
これが出来たと反省することはもちろん悪いことではありません
が、大切なことは御本人・家族の考え方、感じ方です。
逆に医療者の価値観や想いばかりを先行させてしまうことは
時に問題ではないでしょうか。よくある「在宅看取り率90％」
などは、努力されていることとは思いますが医療者の自己満足
になりやすいのではないかと思っています。
ある訪問診療医が「ケアマネが勝手に入院させてしまった」と
怒っていたことがあります。冷静に考えて、患者さんや家族
が自宅療養を希望しているのにケアマネが入院させることなど
出来るでしょうか。入院させてくれない主治医に困ってケアマネ
に相談し、ケアマネは悪役を引き受けてくれているだけでは
ないかとすら思います。
ここでも重要なのは対話です。医療者が考え・アドバイスを
伝えることは良いことです。しかし初めから結論ありきで
話すのではなく、柔軟に対応出来る懐の広さを、私なら
主治医に期待します。そして何より重要なことは、最期を
迎える場所が全てではないということです。自宅で苦痛を
抑え、望む場所で家族と過ごせたその全ての時間が、在宅
の価値です。医師は最期の瞬間を迎える場所だけにこだわり
過ぎかもしれません。
患者さんに『寄り添う』とは
私が訪問診療医として特に大切に考えていることは
「対話」です。ですので私は一人当たりにかける
時間は数十分、移動を合わせ一時間程度時間がとれる
ようにしています。御本人が会話が出来ない方では
御家族と。そしてメールや電話でも殆ど私自身が対応
し話を聞くようにしています。
そして極力、患者さんの価値観や考えを大切にしよう
と心掛けています。しかし、その考えや価値観が、
医療者である私のそれとは大きくかけ離れている時、
やはり葛藤を感じることがあります。
たとえば、効果が殆ど期待出来ず、逆にリスクの高い
段階での抗癌剤治療、エビデンスのない高価な免疫
療法を患者さんが希望された時。老衰の患者さんに
対する御家族の延命治療の希望や、嚥下の能力がない
患者さんに食事を摂らせようとする御家族。
余命が非常に限られた段階でも家族に何も伝えていない
患者さん。危険な状態で仕事に行こうとされる患者さん。
先日、『カウンセリング』を引き合いに医師の役割に
ついて考えた記事を書きましたが、やはり自分達の持つ
知識や経験をもとに、あるいは価値観や死生観をもとに
私達は何もアドバイスをせず、ただ傾聴、共感で終わり
には出来ないところがあります。先ほどの例で言えば、
トイレに移動することもままならない患者さんが、免疫
治療を受けるために必死に介護タクシーで受診しようと
されている時、私達はそれを肯定し笑顔で送り出せるで
しょうか。
私が先日、このような葛藤を覚えたお話を先日お書き
しています。
もちろん、「それも良いではないですか、何か問題ですか？」
と考える医療者がいるのかもしれません。医療者の間でも
考え方や価値観は様々です。
ただ、『寄り添う』は何も患者さんの考えを無条件に
肯定することを指している訳ではないと私は考えています。
真剣に話を聞き、「気持ち」を肯定すること。それに対して
医療者として、一人の人間として患者さんとは異なる考え
をお伝えしても、それは寄り添っていない訳ではないと
思います。実際、患者さんと医療者は別の人間であり、
知識も経験も置かれた立場も全く違います。ですので、
真剣に近付けば差異を感じるのはむしろ当然なのです。
もっと言えば、寄り添っているから葛藤が生まれるのです。
緩和医療における「鎮静」などは医療者によっても考え方
や信念に大きな隔たりがあると思います。
また、何が何でも在宅が良いという訪問診療医では、時に
家族や患者さんがしんどくなってしまう事があります。
医療者は譲れない軸を持つことは良いことですが、
譲れるところ、譲れないところを意識し、場合によっては
合う医療者を紹介し交代することも患者さんのためになる
かもしれません。
酸素投与は緩和ケアにつながるか
本日17日の、日経メディカルの記事です。何か新しい知見でも
あるのかと期待してしまいましたが、特に目新しい内容では
ありませんでした。上記は会員登録しないと見れませんし、
私の以前書いた記事が我ながらよくまとまっていますので
よろしければお読みください。
言うまでもありませんが、呼吸苦の原因が取り除ける場合であれば
原因を除去するのが先決です。ただ、患者さんが衰弱するに従い、
出来る検査や治療もかなり限られて来ます。特にがんそのものが
直接的な原因であれば、治療出来ない患者さんの場合治療で改善
することは望めません。
看取りの際にSpO2低下だけを理由に酸素を使用するのは問題外です。
亡くなる過程で必ず人は低酸素になりますし、この時期のSpO2なんて
色々な条件で変わりますので信憑性にも疑問があります。
安静時でも呼吸困難感があり、低酸素の場合は酸素を考慮します。
この場合の推奨度は「強い推奨、中等度のエビデンスレベル」で、
これはモルヒネと同じです。しかし、それでも酸素投与自体の閉塞感、
拘束感が強い方も多く、すぐに外してしまう患者さんに抑制までして
酸素を続ける必要はあるのだろうかと思ってしまいます。
管に「つながれる」ことは苦痛を伴う人もいます。酸素投与で効果
がなければ、いつまでも投与するのはどうかと思います。
酸素の話から話は反れますがモルヒネは咳嗽や呼吸困難
にも効果を発揮します。労作時の呼吸困難や疲労には効果が
あまりないですが、安静時の中等度までの呼吸困難感には
モルヒネはとても効果があります。特に酸素を外してしまう
患者さんで呼吸が苦しい場合にはモルヒネが少量でも良い
場合があります。
また逆にエビデンス云々は抜きに、低酸素がなくても酸素をすると
「楽になった」と感じる患者さんがいることも確かで、この事実は
少し重要視しても良いのではないかと思います。空気が流れている
感覚が呼吸困難感を和らげると言う人もいます。プラセボと同等だの、
精神的な効果だのと言われればそうかもしれませんが、何より呼吸
困難感で苦しむ目の前の患者さんが楽になったと感じるなら、
他に有効な手段がない以上、それも「あり」ではないでしょうか。
上記の、以前の私の記事にその辺りを少し詳しく書いています。
まとめると酸素の効果はケース・バイ・ケースです。投与しない
と分からない部分もありますが、開始後の患者さんの様子を
注意して確認すること、また単にSpO2を保つだけの酸素は延命
に繋がる可能性もあるので緩和効果がなければむやみに続けないこと
も大切だと思います。
