Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

「患者の自己決定」の難しさ

40代の女性が、人工透析を拒否した結果亡くなった、という
話が話題になっています。要点をまとめると、

1.透析を止めると2週間くらいで亡くなるという話を聞いたが
この時点では強い意思で拒否。同意書にもサインしている。
2.症状が苦しくなり、夫には透析再開しようかな、という気持ち
の変化を伝え、外科医も理解していた。
3.しかし、結果として透析は行われず、女性は亡くなった。

女性が亡くなる前に、夫に宛てて「たすけて」と書こうとした
と思われるメールも公開されています。

世の中の反応は、「女性の気持ちが変わったのに透析を
しないなんて、なんてひどい医者だ」というものが多い
ようです。ただ、私は本当に、「患者の心変わりを、
主治医が許さなかった」というような問題なのだろうか

という疑問があります。

毎日新聞の記事のひとつに、このような記載がありました。

外科医は「するなら『したい』と言ってください。逆に、
苦しいのが取れればいいの?」と聞き返し、「苦しいのが
取れればいい」と言う女性に鎮静剤を注入。
女性は16日午後5時11分、死亡した。

これを読むと、医師は透析再開の意思があるのか確認をして
います。詳細が書かれていないので分かりませんが、私は
この時に、どのような状況でどのような話し合いが持たれたか
によって、話が随分変わって来ると思いました。
実はこのケースでは、不幸なことに最後の大切な話し合いに
夫が緊急手術で参加出来なかったのです。結果として主治医は
上記を患者の意思と捉え、苦痛をとる方法をとりました。

この痛ましい事件から、私達がいくつか学ぶべき内容が
あります。

まず、「患者の意思」は揺れて、変わって当然であるということ。
想像した経過と、実際の身体の変化が違うということはよく
あります。「自宅で死にたい」という患者さんが、死の不安や
苦痛から入院を希望される、ということは、ありふれたことです。

また、人間は死の過程できちんとした意思表示が難しくなるもの
です。腎不全の場合も尿毒症が起こると精神・神経症状も伴う
ことが多く、死の直前はせん妄等も出現し最終的には御自分の
明確な判断・意思表示が困難になるのが普通です。それを
見越した、家族や主治医・医療チームとの話し合いが重要です。

そして、「十分な話し合い」が重要なのは間違いありませんが
どうやってそれを実行するのかはとても難しいということ。
医療者には、時間がなさ過ぎます。女性が入院して亡くなるまで
2日程度であった。既に尿毒症症状が出ていた患者と誰がどう
やって十分な話し合いをするのか。外科医の担当がこの女性
だけであればともかく、同様に重大な疾患をもった多くの
患者さんを診ていたのは想像に難くありませんから、システム
として整えない限り同様の悲劇が繰り返される可能性があります。

また、もうひとつ。外科医が、「透析中止」の選択肢を告げた
こと、また「患者自身に選択させるのは酷」という意見も
ありました。おっしゃる気持ちは分からなくもないのですが、
いくら患者の気持ちが「揺れる」ものであったにせよ、これは
患者の「延命治療を中止する意思を否定する」ものでもあります。
患者の意思は、「揺れる」から「無効」ではないのです。
患者自身に選択させるのが酷なら、誰が選択するのですか?
…だから、難しいのです。みんな、悩んでいるのです。