Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

ACPは延命中止を決めることですか?

本日の、新城拓也先生のツイートの紹介から。

最近あちこちで見かけるアドバンスケアプラニングの弊害は
本当にひどくて、患者の治療を受ける権利を著しく奪って
いると思う。延命治療をする・しないも
医療者の側の業務的な連絡事項になっている。

私も普段から同じことを考えていましたので、多いに同意
しました。確かに医療者が「この人は延命しない人」と
決めてしまい、その後は下手をすると延命以外の治療も
提供してもらえなくなりそうな危うさを感じることがあります

しかし、だからと言ってこのブログの内容になると、
ちょっと言い過ぎのような気もします。

drpolan.cocolog-nifty.com

ACP(アドバンスト・ケア・プラニング)自体が問題なわけ
ではないはずです。ACPは多くの病院・先生が苦労して進めて
来ました。リビング・ウィル代理人決定にとどまらず、
「対話のプロセス」に重点が置かれ、継続的に話し合うことで
患者さんの意思・想いの尊重と、家族の心理的負担を軽減する
ことを目的として進められて来ました

問題があるとすれば、医療者の側の認識不足や、余裕のなさで
きちんとしたACPが行われていないということです。

2008年に開始されてすぐに凍結された「終末期相談支援料」と
いうものがありました。終末期の治療方針を患者さんと医師が
事前に話し合い文書でまとめた場合に医療機関に支援料が
支払われる仕組みでした。しかし、ちょうど新城先生が
おっしゃるような理由、衰弱した患者さんの延命中止を強要
するものになるのではないか、という懸念から批判を浴びた
のです
。だからこそ、書面ではなく『プロセス』が重視され、
ACPの重要性が強調された
のではなかったのでしょうか。
今度はその話し合いの過程まで否定してしまうのでしょうか。

そうではないと私は思います。ACPは出したり引っ込めたり
する概念ではありません。「延命する、しない」を決める
ことがACPだと思っているなら、それはその方の理解が、
上記の「終末期相談支援料」で止まっているのです

そうではなく絶え間ない対話により、その人がどんな考え
や価値観を持ち、何を希望しているかを引き出していく、
その継続的な関わりこそが、ACPなのです。

理想的なACPにほど遠いことは確かです。医師だけでも
十分なACPを行うことは出来ませんので、ファシリテーター
を中心とした組織的な体制作りが望まれています。
そして、医療者だけでなく国民一人一人もACPの大切さを
理解していかないと、いつまで経っても本当の希望を周囲に
理解してもらうことは困難だと思うのです。