新しい『鎮静の手引き』について

今日は2018年9月に出た緩和ケア学会編の『がん患者の
治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き』、
略して『鎮静の手引き』について。これまでは緩和ケア学会
から、『苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン』
が2010年に刊行されており、実質改訂版になります。
『ガイドライン』と呼ばず『手引き』としたのは、
エビデンスに乏しく議論の中にある事柄について、
ひとまず学会としての立ち位置を明確にし、倫理的な
内容も含め現場で困っている臨床家に役立つ情報を
示そう、という考えによります。

まず、緩和ケア学会の立場として、
1.終末期のがん患者さんにはどのような対応を行っても
治療に抵抗性の苦痛が生じることがある
2.他に手段がない時に、鎮静剤を用いて苦痛緩和を図ろうと
することは医学的・倫理的・法的に正しい行為である
3.患者の意思尊重、チームでの意思決定が重要
であることを明言しています。

これまでのガイドラインと異なるところがいくつかあり、
主だったものとしては『鎮静の定義』。これまでの、
薬剤を用いて意図的に意識レベルを低下させる、という
ものから、「指定された薬剤を投与すること」に改め
られています。指定された薬剤は、ミダゾラムとフル
ニトラゼパムの注射、ブロマゼパムとジアゼパムの座薬、
フェノバルビタールの注射と座薬、です。ハロペリドール
やクロルプロマジンの注射はこの定義によれば鎮静に
該当しないということになります。別な問題や議論が
起きそうですが、分かりやすさという点では優れている
と思います。

また、『浅い鎮静』という言葉がなくなり、『調節型
鎮静』という言葉になりました。浅いという言葉の
定義の曖昧さに加え、意識レベルよりも苦痛の緩和が
出来ているかを重視した結果でSTASを用いて評価する
ことが推奨されています。持続的な深い鎮静（CDS）
については、RASSを用いて定義しています。

『治療抵抗性』であるという言葉の定義、どこまで
治療をすれば十分か、という最も難しい問題にも、
出来る限り詳しく言及しています。病院か在宅か、
都心か地域かによってアクセス出来る治療は当然
ながら異なり、痛みについても、「まだTCAも
テグレトールも試していない！」等と引っ張れば、
当然ながら鎮静を望む患者さんの苦しみをいたずらに
延ばしてしまうことになります。

また特筆すべきは海外のガイドラインとの比較や文献
の検証。新城先生の『在宅において治療抵抗性の苦痛
は生じるか』でも、海外における在宅の鎮静の報告を
踏まえた渾身の出来になっています。このブログでも
述べているように、「在宅では決して鎮静は必要に
ならない」と主張する先生がおられますが、場所を
病院から在宅に変えただけで鎮静が全例不要になると
いうのはどう考えても怪しく、きちんとしたアセスメント
がなされずに放置されていないかどうかケアマネや
看護師、家族が評価し、そして御本人が自らを守らな
ければいけないのではないかと考えています。