Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

「鎮静」という手段を知って下さい

5年余り訪問診療を行って来て、先日初めて在宅でドルミカム
を使った持続的な深い鎮静を行いました。対象は若い患者さん
で、身の置き所のなさとせん妄があり、家族も眠れず心を
傷めている状況でした。「眠っても良いから楽にして欲しい」
と御本人もおっしゃり、せん妄に踏み切り、ご自宅で安らか
な最期を迎えられました。

日本の緩和ケアの歴史のはじまりをどこと考えるのかは異論が
あるかもしれませんが、少なく見積もって聖隷三方原病院の
独立型ホスピス開設としても既に我が国には35年以上の緩和
ケアの歴史があることになります。しかし、未だに緩和ケアが
何かということは、下手をすると医療者すらその本質を理解
していない部分があります。なかでも、この「鎮静」という
緩和医療については、実施出来る医療者も少なく、多くの
患者さんは希望しようにもその選択肢すら知らないということ
が多いように思います。

鎮静(セデーション)は、一般的な鎮静に対して「終末期
鎮静」とも言われますが、終末期の耐え難い苦痛に対して
薬剤により意図的に意識レベルを落とし、その状態を維持
することを示します。
鎮静には、「夜だけ」など決まった
時間のみ鎮静を行う「間欠的な鎮静」、「呼べば目覚めて
話が出来る」くらいの「浅い鎮静」、深い眠りを意図する
「持続的な深い鎮静(CDS)」という分類があります。
CDSを選択するにはガイドラインがあり、推定される命の
長さが2~3週間未満であること等条件が設けられています。

問題になるのはCDSで、うまくいけば患者さんの苦痛をほぼ
完全になくすことが出来る一方でQOLを完全に奪ってしまう
治療法
であり、緩和ケアとしてはある意味敗北であるばかり
か、医療者の中にも「安楽死」「自殺幇助」との区別が自身
の中でついていない方も多く、責任を問われるのでは…との
漠然とした恐れも加わり躊躇う場合が多い
のが実情です。

CDSをしなくても済むような医療・ケアをする」のが
本来の緩和ケアなので、CDSの割合が少ないことは良い
緩和ケアを提供していることのひとつの指標になっています。

ただ、問題は「うちはCDSが0%です」等と鎮静を減らすこと
自体が目的となってしまうと、患者さんが強い苦痛を感じて
いても適切なタイミングで鎮静が選択されない場合があります

既にそのあちこちでその兆候があり、このブログでも何度か
取り上げています。

ちなみに、欧米を含め一般的なホスピスの終末期鎮静の割合
は30%程度、という数字があります。

CDSを減らす最も確実な方法があり、それはCDSをしないこと
です。なんだか「頓智」のような言い方になってしまいますが、
何のことはない、鎮静が出来ない医療者でも0%なのです

大切なことは、患者さんが元気なうちから鎮静(セデーション)
という治療があることを知ること。そして医療者は鎮静の方法
を完璧に熟知すること。その上で患者さんが鎮静を希望せず、
医療者もその必要がないと思えて初めて、その緩和ケアは
評価され、CDS0%に意味があるのだと私は思います。


私が末期がんで死の床におり、強い苦痛がある時に、鎮静という
手段がいつでも使えるという安心感があれば、どんなに心強い
かと思います。ぎりぎりまで頑張ろう、最後には苦痛をとって
もらえるから…と思えるからです。医療者は是非、自分の感覚
だけではなく患者さんの希望にも耳を傾けて欲しい。しかし、
そのためには患者さんも鎮静という治療を知る必要があります

CDSは慎重に。しかし、患者さんが必要を感じているなら大胆に。
これが私の信条です。