Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

フェントスのeラーニングを終えて

フェントステープは医療用麻薬、フェンタニルのパッチ
製剤です。フェンタニルパッチにはほかにデュロテップ
MTパッチ(ワンデュロ)がありますが、個人的に使い
慣れているフェントスでeラーニングを受けました。

eラーニングのeはelectronicの頭文字ですが、ある種の
薬剤は医師がインターネットで講習を受けなければ処方
出来ない仕組みを作っています。フェントスを癌性疼痛
に使用する分にはeラーニングはいらないのですが、
『慢性疼痛』に使用するにはこの講習を受け登録する
必要があります。

内容はそう多くはありません。テストも車の運転免許
の時に受けた筆記試験を思わせるような、「日本語
の引っかけテスト
」のような内容です。それが永遠続き、
全部終わったとに採点があり、間違えると最初から
やり直しなので、集中力のテストとも言えるかもしれません…。

さて、本題に入ります。eラーニングで学んだことと、
考えたことを2~3述べてみたいと思います。専門的な
内容になりますので多くの方には面白くないかもしれ
ません。ご了承下さい。

学びの中で強調されていたことは、ひとつはオピオイド
が有効な痛みなのか?というアセスメントの重要性
でした。確かにこれはとても大切なことで、他が効かない
から、(自動的に)じゃあオピオイドね、では困るという
ことです。既に現在、整形領域などで、『リ〇カ』や
『ト〇ムセット』が安易に処方され、しかも漫然と
使われている現実
があります。最近はサ〇ンバルタも同様です。
これらは特に高齢者で傾眠→転倒や認知症様症状などを起こします。

同様に癌性疼痛においても、癌だからと自動的にオピオイド
になっているケース
をしばしば見受けます。しかも効果が
あったかどうかの評価もやっているのかすら曖昧です。これらが
eラーニングだけ解決するとは思いませんが、多少なりとも痛みの
アセスメントと使用後の評価の重要性を考えて頂きたいということ
なのでしょう。

次に、フェンタニルのパッチは思わぬ呼吸抑制が生じること
があり、『他のオピオイドからの切り替え』が必須です。
しかし、どのオピオイドから、どれくらい使用してから
変更するかが添付文書等には書かれていませんでした。
eラーニングでは、トラマドールからの変更は安全性が
確立されていないこと
、先行オピオイドを1週間継続して
から切り替える等、具体的な導入法が明記されていました。
これは良いことですが癌性疼痛ではMSコンチン、オキシ
コンチン等は使えませんから、書かれている通りにしようと
すると塩酸モルヒネ錠かコデインを使用しなければいけない
ということになります。現実問題としてこれはとても使いにくい。
結局「エビデンスがない」トラマドールからの切り替えを判断
しざるを得ないことになるケースが多いのではないかと思います。

そしてもうひとつ、オピオイドの依存について、かなり
具体的に細かい注意がありました。かつて日本はオピオイド
後進国等と言われましたが、『合理的に』オピオイド
使いまくったアメリカなどは依存の問題が深刻になって
います。

かつて、緩和医療のテキストには「痛みが存在する限り
オピオイドの依存は起こらない
」等と堂々と書かれて
いました。今でもこうのような説明が随所で見られます。
しかし、緩和ケア領域では依存が形成されにくいとしながら
慢性疼痛では最大限注意しなければならないというのは、
ダブルスタンダード以外の何ものでもなく、それが意味する
こと
を含め使用する側は自覚する必要があるのではないかと
思いました。

実は慢性疼痛の治療ではレスキューが推奨されておらず、
オプソ・オキノームも慢性疼痛に対して適応を
取得していません。曰く、急激に血中濃度が上がり、
依存を形成させやすいから
、だそうです。
依存形成と言うと『ソ〇ゴン』(ペンタゾシン)が
悪者にされていましたが、ベースなし、屯用・筋注を
繰り返すという恐ろしく間違った使い方による結果
かも
しれないわけですね。