Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

命の重み

私がレジデントの頃の話です。
病院かかりつけの患者さんが窒息で救急救命センターに
搬送されました。一命を取りとめましたが食事も会話も
出来ず、胃瘻に。また、もともと透析をするかどうか
ギリギリの方でしたが、救命後は透析も必要となりました。
経過中、下肢の末端の壊死も始まりました。外科的治療の
適応はないと判断されました。患者さんは言葉が出ませんが
壊死した趾の処置はとても辛そうでした。

私は当初から緩和ケア医を目指していましたので、この
患者さんが行われている治療はそれとは逆の、延命治療
であるという気がしてなりませんでした。そしてことも
あろうに看護師さん達と一緒になり上級医の判断に
対して愚痴などこぼしていました。今思うと恥ずかしい
限りです。

その後時が経ちいざ自分が上級医の立場になって初めて
その想像以上の難しさ・決断の重みを思い知ることになります。
胃瘻や透析について、話してリスクとベネフィットを理解
出来る家族ばかりではありません。強く治療を希望される
家族も当然いますし、「お任せします」と言われてしまうと
「では、この患者さんは気の毒なのでお看取りにしましょう」
とは、とても言えません。そして一旦治療が始まると、その
中止はますます難しくなります。

昨日の『DNAR』の話もそうですが、Twitter上で患者さん
の生き死にに関わる決断を、家族にさせるべきではない

という意見を見ました。そもそも老衰の患者さんに対して
胃瘻の選択肢を出して決めさせることがいけない、出す
べきではない、というような意見でした。もちろん家族の
心理的負担に配慮した発言であり、選択の責任を放棄する
医師の態度に対する非難でした。

一見尤もらしいのですが、私はこの意見には反対です。
理由は昨日、今日のブログに散々書きましたが、
「人の生き死には他人が決定する問題ではない」
と考えるからです。医療者が胃瘻に反対であっても、家族は
家族の心情や考えがありますし、全て理解されたうえで
胃瘻を選択されるのであればそれはその選択を尊重すべきです。
そもそも胃瘻の選択肢を出さなかったことで、後でその
家族の苦しみが本当に軽減するのかも良く考える必要があります。

もちろん逆に、医師が選択肢だけ提示して迷う家族に
何もしなくて良いとは思いません。この大きな決断を
時には一人の家族のみで決定し、「これで良かったの
だろうか」と苦しむことに対しては支えが必要だと
思います。

医師としての仕事は患者さんの命の選別という
十字架を自ら負うことではなく、知識と経験をもって決断
をサポートし、具体的な困難に対するアドバイス
含め苦悩する家族を支え続ける、あるいは責任を持って次の
医療機関や在宅医にバトンを渡すことではないでしょうか。