認知症独居の高齢者を支える

昨日地域の介護事業所の勉強会にお誘い頂き参加しました。
あるケースカンファレンスを行いましたが、そこで考えた
ことを今日は書かせて頂こうと思います。

90代独居の男性。簡単な会話は出来るが短期記憶障害は
著しい。糖尿病と心不全あり。奥様との想い出の残る
自宅で死にたいと。しばしば介護拒否が強く、特に
便まみれになっていても下着の交換を嫌う。なんとか
歩けるが自宅内で転倒を繰り返し発見者により複数回
搬送歴がある。骨折した時も大声で入院を拒否。

誤嚥性肺炎で搬送された際には帰りたいと言うが強く
拒否する力もなく入院となる。抗うつ剤が開始となり
退院後多少介護抵抗が減ったが、元気になりまた抵抗
が増えて来ている。娘さんは本人の意思を尊重し独居を
続けさせたい希望、極力訪問し夜間も頻回に泊まって
いるが娘さんも70近くで体力的な限界がある。本人の
意思を尊重し自宅生活を続けるにはどうすれば良いか。

本質的ではない部分は多少変えてありますが、良くある
こんなケースでした。これに対して皆さん、薬の更なる
調整の可能性、介護用の「つなぎ」の着用、デイや
ショートの利用、24時間の介護サービスの導入を、また
限界なので特養の申請を、などのの意見を出して話し合い
ました。

このような場合、全員御本人のことを考えて意見していても
何を大切に考えるかで様々な違いが出て来ると思います。
まず、高度な認知症である御本人の考えをどこまで言葉通り
捉えるか、です。正確な判断が出来ないと考えれば施設入居
の方が本人のため、という意見もあると思います。誤嚥性肺炎
で入院した時も、「本人の意思を尊重する」と考えるならば
入院せず自宅へ帰るのが正解でした。また便まみれでも着替え
たくないという「本人の意思」を尊重すべきかと言えばそうは
いかないと思います。「出来る限り本人の意思を尊重」の、
「出来る限り」の線をどこで引くかということです。

娘さんからは、御本人を転倒させたくないという強い考えから
ベッドに4点柵を、という意見が出たそうです。しかし4点柵は
虐待に当たると考えられています。私からすれば赤ちゃんの
安全を守る柵と変わらないと思いますし、転倒に任せて放置
することも負けず劣らず虐待だと思いますが、こういった
「かわいそう」「虐待だ」も非常に主観的で個人の考えに
依るところが大きいのではないかと思います。
また、「薬剤により精神状態をコントロールする」ことも、
抑制・鎮静的な側面から転倒・誤嚥の可能性を増すとして
処方すべきではないという考えも根強くあり、これも同様です。

そして実はこの方の後日談は、ある時入院先からショートを
利用することで予想以上にうまく事が運び、現在は月の1/2
から1/3はショートステイを利用することになったそうです。
ショートでは食事や内服の管理が出来、元気になって来た。
（転倒は相変わらず多いとのことでしたが）。
そして、その様子を見て娘さんのお気持ちも変わったのか
特養の申し込みも行っていく予定とのこと。

何が何でも、何を犠牲にしても自宅が良い、という考えも
ありますが私は物理的な住む場所については柔軟な考えで
良いのではないかと思っています。それよりも「ここは
あなたの家ですよ」と言ってくれる介護者がいて、安心
して御本人が過ごせれば、また御家族との関係性の良い
ことの方が重要だと思うからです。

何事も決して画一的な解決策はなく、一人の患者さんでも
次第に問題が変化して同じ方法や考えが通用しなくなります。
ここでも私達に出来ることは悩みながら共に歩み続けること
に尽きるのでしょう。