Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

問題は「モルヒネ」ではなく「誤投与」

色々な意味で残念な報道がありました。

www.jiji.com

まずは患者さんにはとてもお気の毒な事故でした。

いくつか記事を読みましたが、やはり内容が中途半端なものが多く、
Twitter等の皆さんの反応を見ても、どのような状況で起こった
事故なのか分からず、緩和ケアで起こった事故と混同している
方も多いと感じました。

いくつかの記事から判断すると、60代の拡張型心筋症の患者さん
に対してカテーテル処置を行っている最中に、今回の事故が
起こっています。ml(ミリリットル)とmg(ミリグラム)を
間違えたのではないか、という意見もあり、非常にありがちだと
思いました。口頭で「モルヒネ2.5ミリ!」と指示があれば、
普通は2.5mgと解釈すると思いますが、2.5mlだと勘違いすれば
10倍の量になるからです。

普段モルヒネを使っておらず、心機能(全身状態)の悪い患者
さんに静脈注射という急激に血中濃度が上がる方法で投与という
悪い条件が重なり、心停止に至ったものと考えます。
しかも、カテーテル処置が14日で患者さんは26日に呼吸停止で
永眠されていることから、直接の死因であったのかも不明です。

いくつかの問題が浮かび上がって来ます。まず一番は病院の
システム、あるいは連携の問題です。私は助手に当たる看護師
も、ある程度薬の知識を持つべきだと思っています。また、
知識を持っていても発言出来ない雰囲気であったとすれば、
それは普段のチーム内のコミュニケーションの問題です。
mgとml等は病院の中で取り決めをしておけば問題は起こらない
で済んだ内容でした。

また、報道にも非常に問題があります。ニュースはスピード
が命、というのも分かりますが、詳細が分からないまま
事実の一部を「垂れ流す」ことで誤解や勘違いを招くという
事例が後を絶ちません。重要なところが欠けている記事は
しばしば誤報にも近い害があります。今回は使用された薬
がモルヒネでした。緩和ケア領域で使用する方法とは異なる
投与法でした(※この箇所は訂正させて頂きました)し、
どんな薬でも10倍量を静注して何事もない、という方が
めずらしいとは思うのですが、一般の方々が記事を読んだだけ
ではこのようなことは一切分かりません。モルヒネについて
はただでさえ誤解が多いので、恐怖心だけ増長されてしまう
としたら…。報道のありかたも考えて頂きたいと思います。