「訪問診療をせずに往診だけお願い出来ますか?」
訪問診療をやっていると、表題のような質問を受けることが
時々あります。そもそも訪問診療というものが分かっていない
方が大部分だと思いますので少し説明をします。
在宅療養支援診療所(在支診)が制定され、今の形の訪問診療が
始まったのが2006年です。訪問診療は10年以上の歴史があります
が、利用されるのは一部の患者さんだけなので、多くの方に
とっては未だに馴染みのない医療なのだと思います。
患者さんからは「先生は訪問看護をやっているのですか」
と聞かれることがよくあります。私がやっているのは訪問診療
なのですが、患者さんにとっては看護と診療の区別すらついて
いないのでしょう。当然だと思ってはいますが。
実際、医師が患者さんの家に行き診察をすれば「訪問診療」には
違いないのですが、私達が「訪問診療」と言うと国が定めた
サービスの「仕組み」を指すことが多いです。訪問診療は、
1.予め立てた計画に従い定期的な訪問をすること
2.患者さんの求めに従い、いつでも対応すること
という、分かりやすく言えばこの二つを組み合わせたものです。
参考までに、「24時間対応」というのも曖昧な言葉です。実際、
クリニックは電話に出れば「対応」したことになるので、往診
の義務はないのです。在支診の4割が「1年間の時間外往診ゼロ」
というのは数年前のデータですがルールが変わっていない以上、
状況は大して変わらないと思います。臨時対応を期待している
方は、フットワーク軽く対応して貰えるか評判も聞いてから
決められた方が良いと思います。
訪問診療は高いと言われます。医療保険1割の方が内科の外来を
受診し、窓口で支払う診察料は平均で1000円くらいです。一方
訪問診療では月計算で最低でも6500円くらいかかります
大雑把に言えば、6~7倍の診療費がかかるのです。
(ちなみにこの8月から訪問診療にかかる診察料の上限が変わり、
1割の方でも最高月14000円までかかるようになりました)。
この時の診察料の大部分を占めるのが、「管理料」です。正確
には『在宅時医学総合管理料』と言います。これはクリニック
が24時間対応出来る体制を整え、その連絡先等を文書で渡して
いる場合に算定出来るとありますので、平たく言えば24時間
対応のための料金です。細かい条件で変わりますが、これが
だいたい4000~5000円になります。
ちなみに平成28年4月より月1回の訪問診療が可能になって
おり、この場合1割の方であれば月3500円くらいから訪問
診療を受けられる可能性があります。但しこれは病状の
安定した方に限られ、その判断は医師に委ねられています。
患者さんの希望では決められないということです。今現在
月1回の訪問診療を実際に行っているクリニックは少ない
と思います。
実際、訪問診療の患者さんは病状が重いのが普通ですし、往復
も含め1件辺り少なくとも30分以上かかります。私は1人の患者
さんに移動時間を含め60分とっています。この時間があれば
外来の患者さんを6~7人は診れます。ですので訪問診療の単価
が高いのはそれだけの手間と時間がかかるという事なのです。
1人に1時間かけて、外来一人分の収入であればクリニックが
存続出来るはずがありません。
さて、タイトルの質問、「訪問診療をせずに往診だけ」受ける
ことが可能か、という質問です。結論から言うと不可能では
ありませんが難しいと思います。理由をまとめます。
1.そもそもクリニックがやっていない時間は事務員がいない
のでカルテを作る、保険証を登録する等事務作業が煩雑。
2.医師が普段の体調を知らない患者さんを緊急時に診察する
場合、その場で持病や病歴・既往症や内服薬・普段の体調等
を確認しなければならない。また自宅で出来る検査は少なく
病状を正確に判断しにくい。これは誤診の可能性が増すこと
で、逆に言うと患者さんにとっても不利益。
3.クリニックとしては、臨時の対応のために上記「管理料」
を支払っている患者さんと同じサービスを、支払っていない
患者さんに提供することになる。また先述の外来一人分の料金
しか受け取れない(正確に言うと少しだけ高い)ため、
ボランティアの意味合いが強くなる。
もちろん様々なケースがあり患者さんも困っていると思います
ので、私のクリニックでは開業以来時間があれば往診も受けて
来ました。ただ、最近は本業の訪問診療ですら受けられない
くらいのスケジュールですので、時間があるという事は殆ど
ないのが現実です。他のクリニックさんも同じような状況
ではないかと思います。