「身の置き所のなさ」

がんの終末期に、表現のしようもない辛さを経験する
患者さんがいらっしゃいます。このような場合、表題の
「身の置き所がない」と表現される場合があり、
また逆にこちらから「身の置き所がない感じですか？」
と問い、肯定される場合もあります。

しかし、「身の置き所がない」というのは難しい言葉
です。表現するものが人によって違うこともあるでしょう。
人によっては「だるい」「エラい」「しんどい」という
言葉を使われることもあり、これを「倦怠感」と理解する
医療者も多いと思います。しかし、倦怠感はきっと、
「身の置き所がなさ」の一部を表現しているに過ぎない、
というのが今の私の考えです。

また、色々な書籍やインターネットで検索するとお分かり
のように、「身の置き所がなさ」を「せん妄の一種」と
解釈している人もいます。じっとしていられないような
感覚があるからでしょうか。じっとしていられない、と
言うとアカシジアが浮かびますがこれもちょっと違います。
せん妄の場合もあるかもしれませんが、どう考えても違う
場合も多々あります。

実際には本当に表現が難しい、しかし経験をしたこともない
苦しみが、この時期に起こることがあるのでしょう。私達
が普段経験する、休めば治る程度の「身の置き所がなさ」
や倦怠感をイメージしていると、この辛さは理解出来ない
かもしれません。程度は人によると思いますが、実際には
痛みや呼吸苦に耐えられた患者さんも、この症状のために
「入院させて」「死なせて欲しい」とおっしゃる事がある
くらいなのです。

この症状はしばしば薬剤抵抗性、難治性で対応に苦慮します。
基本的な考え方は他の症状と同じように、取り除ける苦痛
を考え、それを取り除いて行きます。不眠・宿便や排尿障害など
取り除くことで身の置き所のなさが改善する例もあるそう
です。採血で貧血や高カルシウム血症、脱水、高血糖、感染症
が明らかになるかもしれません（実際にはそれ程うまくいく
ことは少ないですが）。

倦怠感であれば、リンデロン等のステロイドが有効な場合が
あります。しかし、これもまた一部の患者さんのみです。
他に安定剤やモルヒネが使われる場合があるようですが、
正直なところ私はこの症状にはモルヒネも効果があるとは
思っていません。ただ、他に方法がない辛さであれば、
効かないと決め付けず試していくしかありません。
もちろん、これらの薬剤はもしせん妄であれば悪化させて
しまう可能性があります。かと言って、せん妄の治療の
つもりでセレネースやセロクエルを使用してもあまり役に
立った試しはありません。

実はこの「身の置き所のなさ」も終末期の継続的な鎮静
（CDS）の理由のひとつになっています。全身状態から
死期がせまってるのが明らかであれば、いたずらに検査
や投薬を試す時間が長引くのは気の毒な気がします。
少なくとも鎮静の選択肢は患者さんに伝えるべきでしょう。
私が以前書いたブログに、この症状で鎮静を行った患者
さんの話が出て来ます。この時私は症状を「強い倦怠感」
と理解しており、そのように表現していますが。

緩和ケア病棟24時:Nさんの想い出 - livedoor Blog（ブログ）

このブログの3月の記事に、東札幌病院CDSが0.05％である
という記事を取り上げました。また、在宅ではCDSは不要
であると言い切る在宅医もいます。強い「身の置き所のなさ」
で苦しむ患者さんは一定の割合でおり、その数は0.05％より
ずっと多いはずです。CDSが不要と言い切るこの医師たちは、
「身の置き所のなさ」に苦しむ患者さんにどのような魔法
を使っているのでしょうか。安易なCDSは反対ですが、
癒すことも出来ず有無を言わさずCDSという選択肢を取り上げて
いるなら、それは緩和ケアと呼べるのだろうかと私は思います。