Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

高齢者の認知症とうつ病の鑑別

昨日、高齢者の認知症とうつ病の鑑別が困難な場合
がある事に触れましたので、その見分け方について
お話をさせて頂きます。医療者には当たり前過ぎる
内容かもしれません。

まず、区別と言っても認知症の患者さんにうつ病が
発症する場合もある訳ですから、判断が難しい場合
は当然あります。昨日の和田先生の本ではないですが、
うつ病は著しく回復し得ること、またうつ病は自死
の恐れがある
事を考えると出来る限り鑑別を試みる
べきです(つまり、まずはうつ病なのかそれ以外
なのか
、という視点が重要だと思います)。

さて、基本事項としては、うつ病と認知症スクリーニング
として用いられるお決まりの質問があります。

https://mainichi.jp/premier/health/articles/20170424/med/00m/010/001000c

「うつ病と認知症を見出す魔法の質問」とありますが、
魔法でも何でもありません。抑うつ気分と興味・喜び
の消失を尋ねる、例のアレです。認知症では年齢を
訪ねます。詳細は上記リンク先のブログに譲りますが
感度・特異度の優れた質問です。

とは言え、これだけではもちろん診断になりません。
アルツハイマー型認知症に限って言えば精度は高い
かもしれませんが、年齢をスラスラ答える認知症も
稀ではありません。

コウノメソッドの河野和彦先生は、メソッドの中で
うつ病と認知症鑑別のツールを紹介しています。
『バランス8』というもので、当てはまる
設問が多い方に問題の中心があると考えます。
分かりやすいですが例によってエビデンス
については触れられておらず統計学的な裏付けは
アヤシイです。しかし鑑別に重要な質問が並んで
いるのは確かです。下記がバランス8です。

f:id:baumkuchen2017:20170522103453p:plain

特に長谷川式の遅延再生は、アルツハイマー型の
認知症を拾い上げるのにはとても参考になるはず
です。
また、迷子は私もありますが(笑)慣れている場所で
何度も迷子となるとかなり疑わしくなります。
とは言え、典型的な前側頭葉型の認知症では普通
迷子になりません。頭痛はうつ病でとても多い症状
です。

その他鑑別に大切な点は、認知症が年単位などゆっくり
発症・増悪することが多いのに対してうつ病は割と
突然に起こります
。また、忘れっぽさの自覚(但し
脳血管型認知症やレビー小体病などでは自覚が強い
こともあります)、またCDT(時計描写テスト)等も
かなり特徴的な結果が出れば診断に大きく寄与します。
無論、CTも参考になりますが、紛らわしい結果では
かえって混乱してしまうかもしれません
。あくまで
参考とすべきです。

診断が間違っていても治療開始直後は投薬で改善兆候
がみられる場合がないとは限らないのがクセモノ
で、
「中には紛らわしいケースがあり注意が必要」という
意識は治療開始後も常に必要ではないかと思います。