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Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

ブプレノルフィン(レペタン)

本日の内容は医療者向けになります。
長尾和宏先生の町医者日記の記事から。

blog.drnagao.com

簡単に内容をまとめると、ブプレノルフィンには色々
な長所がありもっと見直されて良いのではないか
という内容。

ブプレノルフィンはオピオイドのパーシャルアゴニスト
(部分作動薬)であり、1996年より除痛ラダーの第3段階
(強オピオイド)に分類されながら、麻薬処方箋が不要
という変な薬剤
です。古くはレペタン(座薬・注射)と
して各種がん、術後や心筋梗塞の鎮痛に用いられており、
2011年にはノルスパンテープが慢性疼痛の治療薬として
再登場したのは記憶に新しいところだと思います。

慢性疼痛では、使用が長期になることから性腺機能低下
や免疫抑制作用が少ないブプレノルフィンを使う意義は
大きいものと思われます。しかし、癌性疼痛に関しては
これだけ優れたオピオイドが揃った今、敢えてレペタン
を使う場面があるのだろうか
、というのが私の意見です。

ブプレノルフィンは1990年代までは『天井効果』があり、
ある用量以上を用いても効果が頭打ちになると考えられて
来ました。しかし、最近の知見では鎮痛効果に天井効果
はないというのが定説になっています。部分作動薬という
特性を考えると、やはり天井効果はあるのではないか、
とも思いますが、あったとしても少なくともこれまで
考えられて来た限界(3~5mg/day)を遥かに上回るようです。
強いて言えば、麻薬の取り扱いが困難な時に、レペタン
を使用するケースが、もしかしたら有り得るかもしれません。
(レペタンは麻薬及び向精神薬取締法における第二種向精神薬
として取り扱われています)。

ところが、少し気になる記事もあります。

knight1112jp.at.webry.info

フェンタニルとレペタンを併用したら、鎮痛効果が高まって
問題なかったよ、という主旨です。

しかし、一言で言えば効果と安全性にエビデンスがなく
止めて頂きたい
と思います。第一、併用のメリットが
ありません。患者さんを使ってこんな実験をせずとも、
フェンタニルを使っているなら、フェンタニル
を増やせば良いではありませんか
。「ほら、効果が
あったよ」と言いますが、効果がなかったり副作用
が出たらどうするつもりだったのでしょう。

オピオイドの併用は未知の部分が大きく、まして部分
作動薬であれば尚更です。レペタンは受容体との結合
力がとても強く、添付文書上でも高用量において
モルヒネの作用に拮抗するとの報告があると書かれて
いますし、注意すべきは単に痛みが増強してしまう、
という理由だけでなく退薬症状という大きな問題を
引き起こす可能性が少なからずあります。
退薬症状は併用時もそうですがモルヒネ(フェンタニル、
オキシコンチン)→レペタンでも当然起こるので注意が
必要です。

また、呼吸抑制は常用量では稀、という記載をよく
見掛けますが、私は数少ない使用経験で重篤な呼吸抑制
を経験しており、半減期が長く拮抗がとても難しい
薬剤なので怖い想いをしました。がん末期の患者
さんでは全身状態が不安定なので過信しない方が
良いと思います

結論として、ブプレノルフィンの見直しは反対
しませんが、安易に考えることは危険で、
基本的にはきちんとモルヒネを使いこなせる先生が
使用すべきだと思います(但し、そうなると上述した
ようにレペタンが良い理由は少ないのではないかと
思いますが)。

また、オピオイドの併用は使用量の把握が煩雑に
なり、お互いの長所を打ち消すことにもなること、
エビデンスが殆どないことから出来る限り避ける
べきだと思います