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Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

胃瘻が減って、経鼻が増えた!?

文春オンラインより。

bunshun.jp

2010年、自然に任せて穏やかな最期を迎える「平穏死」
を提言してから6年が経ちました。その間、終末期医療の
現場は大きく変わりました。中でも特筆すべきは、胃ろう
で栄養補給をしている認知症高齢者が、56万人から20万人
激減したことでしょう。

『「平穏死」のすすめ』で有名な 石飛 幸三先生の書かれた
記事です。本はこれです↓

「平穏死」のすすめ 口から食べられなくなったらどうしますか (講談社文庫)

「平穏死」のすすめ 口から食べられなくなったらどうしますか (講談社文庫)


胃瘻造設の診療報酬は平成26年度改訂より大幅に削減
されていました。更に胃瘻を年間50件以上造設する
施設は、厳しい基準を満たさないと更に80%に減額
される事になっていました。

この診療報酬改定以前から、胃瘻の新規造設は若干
減って来てはいたのですが今回この数字をみて、
正直予想以上の数字でした。2015年末には胃瘻が
あまり減っていないという報告をみていたので、
尚更です。

ところが、恐れていた事が起こって来ています。胃瘻
が減った反面、「経鼻栄養」や、ピックカテーテルや
ポートといった別の延命手段が増えているのです。
(ある報告では経鼻は1.1倍、ピックカテーテルは
なんと1.5倍。胃瘻の減少の割合からすると多くは
ありませんが…)これでは本末転倒です。

問題は、「胃瘻という手技」ではありません。無理な
延命治療を受けている患者さんが、気の毒ではないか、
というところから出て来た話なのです。他の延命手段
を選んでいては、同じではないですか。

いえ、同じよりももっとたちが悪いのです。経鼻栄養
は、鼻からチューブを入れて留置しますが、挿入には
胃瘻よりもずっと苦痛を伴い、抜去を防ぐために抑制
(拘束)が増え、交換時の事故も増えます。再び経口
摂取を始めようにも、鼻のチューブが邪魔になる事
くらい誰にも分かるはずです。
経鼻栄養が非人道的
だからこそ、胃瘻が考案され拡がったのです。
これでは胃瘻がない30年前に戻ったようなものです。

高カロリー輸液も然り。胃瘻よりも事故は多く、
医療費は比べ物にならないほど高く、受け入れ可能な
施設は激減します。一体何をやっているんでしょう。

今、病院の医師は、「平均在院日数」を減らすことで
必死
です。胃瘻を反対する家族が増えたので、ひとまず
別の手段を提示し、退院に持って行きたいのです
(もちろん医師だけのせいではありません。制度がそう
させているわけですから)。

私はTwitterで繰り返し述べて来ましたが、もちろん
全ての胃瘻や延命治療を否定するつもりはありません。
小児や事故、脳卒中など色々なケースがあり、また
患者さん自ら胃瘻を望むことも当然あり得ます。

私が問題視しているのは、認知症末期や老衰で意思表示
も出来ない、回復の見込みがない患者さんを胃瘻で延命
するケース。加えて「延命治療差し控え」という情報
提供が乏しく、また差し控えを選んだ家族のサポートが
とても少ないこと。胃瘻のデメリットについての事前
情報がとても少ないこと。在院日数や受け入れ施設の
都合で胃瘻造設になるケースが後を絶たないこと
、です。
きちんと伝えるべきことが伝えられ、デメリットをも
家族が受け入れる覚悟で胃瘻を造るなら、私とて反対
する理由がありません。

しかし、家族が「わけも分からない」からこそ、胃瘻を
やめて欲しいと言った方が、経鼻や高カロリー輸液に
なる
のではないでしょうか。
正確な知識の普及を願います。