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Not doing but being

主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

アブストラルとイーフェン

本日はがんの疼痛緩和に用いる薬のお話です。
フェンタニルという麻薬のレスキュー(痛みが強い時に
追加で使う)として使用される薬剤になります。

どちらも2013年に発売されましたが、それまではフェンタニル
のパッチ(デュロテップ、フェントス)を使っていても、
レスキューにはモルヒネやオキシコドンの製剤を使う必要
がありました。便秘や眠気の副作用が少ないフェンタニル
の利点を損ねず、レスキューで使用出来るというのは朗報
でした。また、口腔粘膜から吸収する薬なので嚥下が難しい
方でも使用が可能なのは特に在宅では大きなメリットです

が、しかし…。この2剤、非常に使い方にクセがあります。

通常、モルヒネやオキシコドン(オキシコンチン)であれば
レスキューはだいたい1日使用量の1/6程度を目安に決めます。
しかし、アブストラルとイーフェンはパッチの使用量にかか
わらず、最低量から開始し、量の調整を行う必要があります

これがクセモノなのです。とても分かりにくく、時々医療
従事者も間違えていることがあります。つい最近も…。

アブストラル(イーフェン)の使い方ですが、
出来る限り易しく使い方を書かせて頂きます。

「容量調節期」と「維持期」がある

まず、「容量調節期」と「維持期」というふたつの使い方
があります。 「容量調節期」は、少量から開始し適量を
決める作業
です。アブストラルであれば100μgから開始
し、痛みが取り切れなければ30分空けて同量の「追加投与」
が可能です。調節期は、1回のレスキューに「追加投与」を
合わせて1回と数え、4回までレスキューを使用出来ます

多くの場合、この「追加投与」が混乱のもとになっている
ように思います。

維持期は1日4回まで

そして、例えば1回400μgが適量と決まったら、その後は
「維持期」となり、1日4回まで同量のレスキューが可能です。
維持期は「追加投与」はなく1日4回までとシンプルですが
アブストラルは2時間、イーフェンは4時間、間隔を開ける
必要があります(!)

もうひとつの問題・間隔の長さと使用回数の制限

ここで問題があります。1日4回を越える使用は出来ません
ので、5回目、6回目にはやはりモルヒネやオキシコドン
を使う必要があります
。また、例えばイーフェンであれば
次に使うまでの4時間で痛みが出てくれば、やはりモルヒネ
やオキシコドンを使わなくてはなりません
。こうなると、
ややこしい上にせっかくのフェンタニルで粘膜から吸収出来る
メリットが大幅に低下してしまいます

まだある問題・効果が不十分になった時

更に。もし自宅で痛みが強くなり アブストラル(イーフェン)
のレスキューが十分に効かなくなったらどうするか、という
ことですが、この場合再び「容量調節期」に戻ります。アブストラル
(イーフェン)の1回量を少しずつ上げ、「追加投与」を駆使
しながら新たな1回量を決めるのです
。しかし在宅ではその都度
薬局に電話して規格の異なる アブストラル(イーフェン)を
持って来て頂くことなど実質不可能です

という訳で、 アブストラル(イーフェン)は使い勝手がとても
悪いです。老々介護ではほぼ確実に使えませんし、インテリジェンス
の高い若い御家族でもかなり混乱されます。せっかくの在宅向けの
製剤ですが、用法用量を真面目に守ろうとすると使用出来る
場面はとても限られてしまいます
。私は殆ど使いません。

ここまで面倒なのは、フェンタニルが眠気が少ない分、突然
呼吸抑制が起こるという薬剤の特徴によります。なので慎重に
ならざるを得ないのです。

ちなみにモルヒネのレスキュー(例えばオプソ)やオキシコドン
(オキノーム)は1時間空ければ何回でも使用出来ます。それは
呼吸抑制が起こるずっと前に普通は眠気で飲めなくなるからです。
もちろん、いつもと違う痛みが出て2回以上飲んでも痛みが
引かない場合は何度もレスキューを追加する前に医療機関に
相談した方が良いです。