がん末期の呼吸困難治療まとめ

本日のエントリーは医療者向けになります。
2016年に緩和医療学会の「がん患者の呼吸器症状
の緩和に関するガイドライン」が改訂されています
ので、大きな変更点を中心に、有名な文献はリンク
を貼っておきます。

がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン 2016年版

進行がんとは言え出来る限り原因に基づいた治療が
行われるべきなのは言うまでもありませんが、全身状態
が悪化し予後が極めて悪いと考えられる場合、いたずら
に治療を行う事がしばしば新たな苦痛を増やすことに繋がります。
この段階では対症療法として、低酸素があれば酸素、
これにMST（モルヒネ＋ステロイド＋トランキライザー）
を加える治療が一般的に行われて来ました。

酸素についての文献をまとめると

低酸素なしでは空気/酸素投与は同等
1.Bruera E Palliat Med 2003;17: 659-663
www.ncbi.nlm.nih.gov

低酸素ありでは効果に有意差あり
2.Bruera E Lancet 1993; 342:13-14
www.ncbi.nlm.nih.gov

鼻腔からの空気/酸素投与で自覚症状がかなり改善する患者がいる
3.Booth S Am J Resp Critical Care Med 1996;153:1515-1518
www.ncbi.nlm.nih.gov

低酸素がなければ酸素と空気（プラセボ）は同等の効果
ですが、いずれもかなり呼吸苦を和らげる可能性はあります。
空気の流れが自覚的な呼吸困難を緩和させるのでしょうか？

続いてオピオイドの話題ですが、モルヒネの使用は、
行うことが「弱い推奨」から「強い推奨」に、オキシ
コドンは「行わない弱い推奨」から「行う弱い推奨」に
変わりました。腎機能不良例などではオキシコドンも
呼吸困難の選択肢として考慮し得るということです。
尚、フェンタニルは今回のガイドラインでも「行わない
弱い推奨」のままで、経験的にもあまり効果がないと
言えます。

呼吸困難に対するモルヒネの効果、最も有名な文献の
ひとつです。全文ダウンロード可能
Ann Intern Med 119 (9): 906-7, 1993
Subcutaneous Morphine for Dyspnea in Cancer Patients | Annals of Internal Medicine | American College of Physicians

ちなみに一時流行った、モルヒネ・フェンタニル・
フロセミドの吸入、咳嗽に対するリドカインの吸入は
現在全て非推奨になっています。

トランキライザーはBZ系の抗不安薬を指しますが、
単独での使用は推奨されていません。Naviganteらは
予後1週間程度と考えられる重症呼吸困難患者101名を
対照とした研究でモルヒネ＋ミダゾラム群でモルヒネ
単独よりも有意に呼吸困難を改善させたと発表して
います。但し、4時間毎に5mgと殆ど鎮静になりそうな
量ですが。
J Pain Symptom Manage. 2006 Jan;31(1):38-47.
www.ncbi.nlm.nih.gov

ステロイドは、病態を問わず使用することは「行わない
弱い推奨」に変更されています。一部有効性を示唆する
文献があるものの、研究デザインの質が良くないそう。
がん性リンパ管症、上大静脈症候群、主要気道閉塞(MAO）
等では有効性が高いと考えられ、「行う、弱い推奨」となって
います。

ただ、海外はリンデロンであれば16mg等の大量のステ
ロイドを使用するため、日本で使われるような2～4mg
程度では効果は分からないかもしれません。

最後に、死前喘鳴に対して抗コリン薬（アトロピン・
スコポラミン）を舌下・全身投与することは今回の
ガイドラインから効果がプラセボと変わらないという
研究をもとに「非推奨」となっています。この話題は
次回改めてお話をさせて頂きます。

結論として、ただでさえ使う薬の選択が少なかった終末期
の呼吸困難に関して、従来使われて来たいくつかの薬剤も
エビデンスが不十分として非推奨に変わっています。ただ、
これに変わる薬剤がない以上、それでも使わざるを得ない
とは思います。また、長く苦しい想いをさせないよう、
鎮静を考慮すべき場合があるのではないでしょうか。