Not doing but being

東京都大田区で開業している訪問診療医のブログ。主に緩和ケア、認知症、訪問診療、介護、看取り分野の話題です

患者さんに『寄り添う』とは

私が訪問診療医として特に大切に考えていることは
「対話」です。ですので私は一人当たりにかける
時間は数十分、移動を合わせ一時間程度時間がとれる
ようにしています。御本人が会話が出来ない方では
御家族と。そしてメールや電話でも殆ど私自身が対応
し話を聞くようにしています。

そして極力、患者さんの価値観や考えを大切にしよう
と心掛けています。しかし、その考えや価値観が、
医療者である私のそれとは大きくかけ離れている時、
やはり葛藤を感じることがあります。
たとえば、効果が殆ど期待出来ず、逆にリスクの高い
段階での抗癌剤治療、エビデンスのない高価な免疫
療法を患者さんが希望された時。老衰の患者さんに
対する御家族の延命治療の希望や、嚥下の能力がない
患者さんに食事を摂らせようとする御家族。
余命が非常に限られた段階でも家族に何も伝えていない
患者さん。危険な状態で仕事に行こうとされる患者さん。

先日、『カウンセリング』を引き合いに医師の役割に
ついて考えた記事を書きましたが、やはり自分達の持つ
知識や経験をもとに、あるいは価値観や死生観をもとに
私達は何もアドバイスをせず、ただ傾聴、共感で終わり
には出来ないところがあります。先ほどの例で言えば、
トイレに移動することもままならない患者さんが、免疫
治療を受けるために必死に介護タクシーで受診しようと
されている時、私達はそれを肯定し笑顔で送り出せるで
しょうか。

私が先日、このような葛藤を覚えたお話を先日お書き
しています。

kotaro-kanwa.hateblo.jp

もちろん、「それも良いではないですか、何か問題ですか?」
と考える医療者がいるのかもしれません。医療者の間でも
考え方や価値観は様々です。

ただ、『寄り添う』は何も患者さんの考えを無条件に
肯定することを指している訳ではない
と私は考えています。
真剣に話を聞き、「気持ち」を肯定すること。それに対して
医療者として、一人の人間として患者さんとは異なる考え
をお伝えしても、それは寄り添っていない訳ではないと
思います。実際、患者さんと医療者は別の人間であり、
知識も経験も置かれた立場も全く違います。ですので、
真剣に近付けば差異を感じるのはむしろ当然なのです

もっと言えば、寄り添っているから葛藤が生まれるのです。

緩和医療における「鎮静」などは医療者によっても考え方
や信念に大きな隔たりがあると思います。
また、何が何でも在宅が良いという訪問診療医では、時に
家族や患者さんがしんどくなってしまう事があります。
医療者は譲れない軸を持つことは良いことですが、
譲れるところ、譲れないところを意識し、場合によっては
合う医療者を紹介し交代することも患者さんのためになる
かもしれません。

酸素投与は緩和ケアにつながるか

medical.nikkeibp.co.jp

本日17日の、日経メディカルの記事です。何か新しい知見でも
あるのかと期待してしまいましたが、特に目新しい内容では
ありませんでした。上記は会員登録しないと見れませんし、
私の以前書いた記事が我ながらよくまとまっていますので
よろしければお読みください。

kotaro-kanwa.hateblo.jp

言うまでもありませんが、呼吸苦の原因が取り除ける場合であれば
原因を除去するのが先決です。ただ、患者さんが衰弱するに従い、
出来る検査や治療もかなり限られて来ます。特にがんそのものが
直接的な原因であれば、治療出来ない患者さんの場合治療で改善
することは望めません。

看取りの際にSpO2低下だけを理由に酸素を使用するのは問題外です。
亡くなる過程で必ず人は低酸素になりますし、この時期のSpO2なんて
色々な条件で変わりますので信憑性にも疑問があります。

安静時でも呼吸困難感があり、低酸素の場合は酸素を考慮します。
この場合の推奨度は「強い推奨、中等度のエビデンスレベル」で、
これはモルヒネと同じです。しかし、それでも酸素投与自体の閉塞感、
拘束感が強い方も多く、すぐに外してしまう患者さんに抑制までして
酸素を続ける必要はあるのだろうか
と思ってしまいます。
管に「つながれる」ことは苦痛を伴う人もいます。酸素投与で効果
がなければ、いつまでも投与するのはどうかと思います。

酸素の話から話は反れますがモルヒネは咳嗽や呼吸困難
にも効果を発揮します。労作時の呼吸困難や疲労には効果が
あまりないですが、安静時の中等度までの呼吸困難感には
モルヒネはとても効果があります。特に酸素を外してしまう
患者さんで呼吸が苦しい場合にはモルヒネが少量でも良い
場合があります。

また逆にエビデンス云々は抜きに、低酸素がなくても酸素をすると
「楽になった」と感じる患者さんがいることも確かで、この事実は
少し重要視しても良いのではないかと思います。空気が流れている
感覚が呼吸困難感を和らげると言う人もいます。プラセボと同等だの、
精神的な効果だのと言われればそうかもしれませんが、何より呼吸
困難感で苦しむ目の前の患者さんが楽になったと感じるなら、
他に有効な手段がない以上、それも「あり」ではないでしょうか。
上記の、以前の私の記事にその辺りを少し詳しく書いています。

まとめると酸素の効果はケース・バイ・ケースです。投与しない
と分からない部分もありますが、開始後の患者さんの様子を
注意して確認すること、また単にSpO2を保つだけの酸素は延命
に繋がる可能性もあるので緩和効果がなければむやみに続けないこと
も大切だと思います。

「カウンセリング」から学ぶこと

私は今、カウンセリングの資格を勉強していますが、
医療とカウンセリング、どちらも「問題の解決」を
目的としながら、考え方が大きく異なることは興味
深いと思います。

医療は、具体的な問題の解決策を医師が考えて提案
します。より専門的な知識が必要で、選択の間違い
が患者さん本人に、時に大きな不利益が起こる
ばかりか、感染症などでは他の人々にも危害が及ぶ
場合すらあります。保険診療という特徴や、多くの
患者さんを短期間で診なければならない医師は、
カウンセラーのように対応出来ないのは当然です。

一方でカウンセリングは、カウンセラーが問題の
解決法を提示することは基本的にしません。
クライエントが自分で考え、「気付く」経験を
することで、自分で問題を解決する方法を身に
付ける
ことがカウンセリングの大きな役割だから
です(もちろん例外はあります)。
ここで大切なことは具体的なアドバイスではなく、
悩みや問題を「一緒に背負う」ことで負担を軽く
する
ことなのです。

老いや重篤な病気の患者さんに対して、医療が出来る
ことは徐々に少なくなっていきます。しかし、それでも
私達は「何かをする」ことが私達の役割であると信じ、
患者さんの回復が望める時と同じ対応をしようとして
はいないでしょうか
。だから、自分の力で回復させる
ことが出来ない、死を間近にした患者さんのベッド
サイドにいることが苦痛に感じたり、避けてしまう
ようになるのではないでしょうか。
答えのない問いに答えを出そうと、医師はどこかで
「頑張って」いないでしょうか

また、特に医師は「…した方が良い」、「…すべき」と
いう考え方に慣れ過ぎています。しかし患者さんにも
それぞれ人生観、死生観があります。自分の考え方が
一番良いと思いがちですが、カウンセリングは個人の
価値観を「脇に置く」ことでクライエントの話を真剣
に聴くことが出来ると言います
。逆に具体的な何かを言おうと
した時に、人は相手の話を聞かなくなる
ようにも思います。

患者さんの話を傾聴する。
それはカウンセラーの仕事、と言われればその通りかも
しれません。医療で手一杯の医師に、これ以上心理的
負荷をかけるつもりではありません。ただ、意識として、
「では、〇〇を処方します」という治療をしなければ
主治医の資格がないのでしょうか。目を見て、握手をして
「また来ます」ような対応だけでも、一緒に悩み、一緒に
背負う姿勢を示すだけでも良い時があるように思います。