身体拘束をしない同意書

樋口直美さんのツイートで、都立松沢病院の身体拘束軽減の
取り組みが特集されていることを知りました。樋口さんも
取り上げておられた、「身体拘束をしない同意書」について
なるほどと思いました。同意書自体は事故の免罪符的なもの
になってしまう可能性もありますが、拘束のメリットと
デメリットを、しないとはどういう事なのかを患者さんの
家族が理解し、考えるうえでは重要な役割になるかもしれません。
「本人の尊厳を守る」ために、失うものがあります。
それは「安全」であり、また時に「効率的で効果的な治療」
であるかもしれません。

しかし、「やっぱりな…」というのが、ここ。

家族へ「当院は縛りません」
「そのために転倒のリスクがあります」と説明し
納得してから入院してもらうようにした

「納得してから入院」は立派に聞こえますが、裏を返せば
「納得しなければ当院には入院出来ません」
「入院には同意書が必要です」
という意味を暗に含んでいるということです。
例えば転倒を繰り返し、もう転ぶことがほぼ明らかな高齢者
であっても、「尊厳」の名のもとに「注意して経過観察」
されてしまうのです。

すると、拘束の必要な治療の場合松沢には入院出来ず、
周囲の病院に入院することになります。
結果、都立松沢の身体拘束は減りますが、
他の病院では増えることにもなり兼ねません。

大袈裟に聞こえるかもしれませんが、以前私はホスピス
勤務時代、都内の「当院は入院が14日までです。ご理解ある
方しか御入院出来ません」というホスピスから、困った
患者さんが何人もいらっしゃった経験があります。
ホスピスは一般的に在院日数が少ない方が優れたケアを
行っていると評価されることがありますが、
短期入院に納得した患者さんしか受け入れなければ
在院日数が短くなるのは当たり前です。
「同意出来なければ他へ」
とは、そういうことなのです。

もちろん、都立松沢の取り組みの全てを否定しているわけでは
ありません。むしろ共感、同意出来るところが多く職員の意識
の改革など参考に出来ることもたくさんあると思いますし、
少しでも少なくしよう、短くしようという努力は必要です。
実際に拘束されず、辛い想いをせずに済んだ患者さんも多い
ことでしょう。
しかし知らずに患者さんよりも病院の理念・目標達成が
上に来るような本末転倒な事態になっていないか、
実質的に医療者の信念と異なる考えの患者さんを拒絶していないか
常に意識として持つ必要があると私は思っています。

ACPの診療報酬点数化

エムスリーに、ACP（アドバンスケアプランニング）の普及には
診療報酬化が必要だ、という提案が、全日本病院協会の総会で出た
ようですが…正直「またか」という想いで私は大反対です。

ACPについて、最近私はこんな記事を書きましたが、
kotaro-kanwa.hateblo.jp

まさにACPの『終末期相談支援料』化の予感しかしません。

上記の記事でも書いた通り、ACPは『プロセス』が大切ですが、
このような診療報酬によって無理に導かれたACPでは、
一方的な医療者からの説明に対して同意書をとる、という
程度になるのが関の山です。むしろ、形骸化したACPをみて、
「あぁ、こんなものがACPか」
と一般の人たちが思うなら、かえって逆効果かもしれません。

確かに、医療者にとってACPは時間もかかり、精神的な負担も
多い地道な作業です。それだけやって報酬がないのか、という
考えも分からなくもありません。しかし、いい加減気付くべき
です。残念ながら医療費の総額が増えるわけではありませんから、
ACPに点数がつくということは、他の診療報酬が削られるだけです。
そしてかえって、その『ACP加算』か何かをとるための、面倒で手間
な事務作業が増える、という結果になるでしょう。良心的に時間を
割き、ACPに協力している医療者の足を引っ張ることにもなりかね
ません。

私は忙しい医療者の負担軽減という方向でも議論をして欲しい
と思います。ひとつは病院や診療報酬とは切り離した相談場所
の設置です。現役を退いた医師や看護師のほかに、法律家や
宗教家、AIの活用があって良いと思います。
医師は医療判断の専門家であり、もちろん法律やカウンセリング
の知識やスキルがあるに越したことはないかもしれませんが、
それを全て、ただでさえ多忙な医師に任せ良い結果を期待する
のは無理があります。

そして何より、ACPの重要性を医療を受ける立場の患者さん、
家族がその重要性を認識し、いかに自分達にとって必要で
役に立つものなのかが分からないと、いくら医療者が努力
したところで良いものが出来ないのは目に見えています。
啓蒙活動も含め、多職種の協力が必要です。本来のACPに
おいて恩恵を受けるのは医療者ではなく、他ならぬ患者さん
自身なのですから。

これからの訪問診療制度に望むこと

CBnewsで、『「医師の高齢化」は在宅医療のブレーキに？』という
タイトルを見掛けました。有料記事（月4600円！）なので読めません
でしたが、2015～2017年は在宅訪問診療料のレセプト数はそれまでの
増加から横ばいに転じているとのこと。それはそうでしょう。
少なくとも現行の訪問診療制度では。

団塊世代が後期高齢者となる2025年。
現在年間110万人程度の「看取り」が160～170万程度に増加する
と予想されています。一方、医療費と医療者の不足から、急性期
病院は今後ベッド数を減らしていくことになっており、不足分を
「在宅医療」でカバーしようという考えのようです。にも関わらず、
訪問診療が伸びないのは何故か。

2006年の診療報酬改定で「在宅療養支援診療所」が創設され、今年
で13年目になります。国はこれまで通り「高い診療報酬で誘導」と
いうやり方で在宅医療を推進して来ました。しかし、いい加減この
方法は止めた方が良いと思うのです。
案の定、報酬目当てに在宅医療に参入し、荒稼ぎをする医療機関が
出現。これに対し、国は施設の在医総管・特医総管をいっきに75％
減額という壮大な「梯子外し」をしてしまいました。おまけに
レセプトも年々複雑・煩雑化。こうした状況に、「普通の」医療機関
は振り回され、困惑しています。
診療報酬目当ての医療機関はメリットがないと分かれば撤退し他に
移動しますし、なかなか地域に根差したクリニックにはなりにくい
と思うのです（もちろん、そうではない医療機関もありますが）。

長い期間、自分の外来に通ってくれた患者さんが通院出来なくなった
時、「代わりに自分が訪問しよう」と思う開業医は多いのではないか
と思います。患者さんにとっても、きっとその方が安心という方も
多いでしょう。国は高い診療報酬をちらつかせて訪問診療の新規参入
を煽るのではなく、このような地域のかかりつけ医が安心して訪問
診療が出来る仕組み作りをやって頂きたいと私は思います。

確かに開業医は高齢化が進んでいます。一人で24時間365日の対応は、
特別な人を除いては、やがて無理になるでしょう。真面目にやれば学会
も行けない、旅行も行けない。お酒も飲めない。私ももうすぐ50ですが、
今のまま頑張れるのはせいぜいあと15年くらいではないかと思います。
個人的に求めたいことは、各医師会などが主導し、訪問診療参入の
支援（煩雑な届け出書類の代行など）、電子カルテの統一化・整備、
当直・強化型連携システムの構築の手伝いをやって頂きたい。不可能
ではないと思います。いつまでも若い勤務医だけに訪問診療を頼って
いくだけではなく、その若い先生が高齢になるまで安心して続け
られる在宅医療・訪問診療であって欲しい。いや、そうでなければ、
在宅医療の将来は暗いと言わざるを得ないと思うのです。