平穏死ー患者は本当に苦しんでいないのか

長尾和宏先生のブログにこんな記事がありました。

blog.drnagao.com

長尾先生は在宅医療の一線で活躍されている先生です。
たくさんの本を書かれ、あちこちで講演を行うなど
在宅医療普及に向けた活動も精力的に行っておられます。
胃瘻の本などはとても良く書かれており、造設に悩む
御家族などに読んでもらっています。

胃ろうという選択、しない選択 「平穏死」から考える胃ろうの功と罪

一方で、やや在宅至上主義的なところがあり、偏りを
感じないでもありません。『なんとめでたいご臨終』
の小笠原文雄先生もそうですが、まるで在宅では適切
な対応をすれば一切の苦痛がないかのような書き方を
しています。

このブログの中で、長尾先生は自宅看取りを計画していた
患者さんを、ケアマネが入院させてしまった、として、
（在宅独居の看取りにおいて）最大の障害はケアマネだ、
と書いています。曰く、

本人がいくら最期まで在宅を希望しても、ケアマネさんが
勝手にぶち壊していく。呼ばなくてもいいのに救急要請
して警察が来たり、入院依頼をかけたりで大変だ。

とんでもない医者がいるように、とんでもないケアマネも
いることはいるでしょう。しかし、少なくとも私の周りで
勝手に救急車を呼び、勝手に入院させてしまうケアマネ
には会ったことがありません。何故ケアマネがこのような
行動に出たのか、もう少し違う視点で考える必要はないで
しょうか。

まず、長尾先生は「自宅での最期を希望している」とした
患者さんですが、例えばケアマネには一人暮らしの不安を
語っていたかもしれません。これはとても良くあること
です。患者さんは話す相手を無意識に選んでいます。
それぞれが聞いた患者さんの話を共有すべきだと思います。
また、「最後まで家でと話したが、苦しくなったら入院
したい」と御本人の気持ちが変わることも多分にある
でしょう。認知症の程度によっては、本人がこう言っても
実際には苦しんでいるではないか、と考える人もいる
でしょう。通常、医師よりもケアマネや看護師の
方が時間を掛けて患者さんと向き合い、本音を上手に聞き
出していると感じることが少なくありません。
私自身が患者でも、同じだろうと想像します。

また、確かに病院で勤務していた私達には、入院した
ところで患者さんが楽になるところがなかなか想像が
出来ないというのは確かです。点滴になるかな、抑制
されてしまうかもしれないな、鎮静はしてくれない
だろうな…。散々書いて来たように、病院では『長生き
のための治療』が優先され、十分な緩和ケアが受けられない
ことがとても多いことを在宅医は経験として良く知って
います。在宅の方が遥かに安心そうで、幸せそうで、
苦しみも少ないように感じる場合が多いことも賛成します。

しかし、在宅医療は万能でしょうか。

かなり苦しんでいる患者でも、数時間、長くて二日程度が
過ぎれば亡くなる。「死とはこういうものだ」と説明し、
何も行動を起こさなければ、それはまた「平穏な死」と
してカウントされるのだ。

※赤字は私が勝手につけたものです。

これは新城拓也先生の『がんと命の道しるべ』からの引用
です。

患者さんが苦しんでいるか、そうでないか。患者さんが声
に出して表現出来なければ、そこは周囲の主観的な判断に
なります。これはどちらが合っている、間違っているという
問題ではありません。より身近にいるケアマネには、
たった一人で苦しんでいる患者さん、と受け取る可能性が
高いことは想像に難くありません。

さて、話を戻します。ケアマネが主治医に連絡もせず
搬送するという行動の原因は、長尾先生には全くないでしょうか。
「はじめに在宅ありき」で話をする先生であれば、どうせ
相談しても反対されるだけですから、私がケアマネであれば
そのうち相談しなくなると思います。

私達在宅医とケアマネさんはチームです。チーム同士で
きちんとしたコミュニケーションがとれていなければ、
それは片方でなく両者の責任です。ケアマネと時間を
かけて情報を、想いを交換しているでしょうか。これが
正しいと強引に自分の考えを押し通してはいないでしょうか。

話し合った上で、根本的な考え方が違うのであれば、それは
患者さんにとって不利益です。感情的になる前に、チーム
として組むことを避けることも必要だと思います。また、
土日夜間に携帯も持たずお気楽な身分、とケアマネを
悪く言うのもお門違いに思います。

念のため書いておきますが、基本的には私は長尾先生を
尊敬しています。これだけ書いたのも患者さんのことを
想う気持ちがあってこそ。ただ、この点においては考えが
違うということを言いたかっただけです。

『私の脳で起こったこと』

私の脳で起こったこと　レビー小体型認知症からの復活

本の存在は知っており、以前から読みたいと思いながら
読んでいなかった本でしたがある事が切っ掛けで購入を
決心しました。昨晩から読み始め、いっきに読み終えて
しまいました。一言では言えませんが、すごい本です。
本当に買って良かったと思いました。

本著は、大部分が若くしてレビー小体病になってしまった
樋口さんの日記です。最後に、レビーフォーラムでお話に
なった内容も書かれています。日記は、もちろん病気について
書かれたものだけを抜粋したのだと思いますが、幻視や
将来自分が何も分からなくなることへの恐怖と、寂しさに
満ちています。

レビー小体病は高齢発症の方が多い病気なので、なかなか患者
さん御本人からその体験や感じたことを言葉にして受け取る
ことは少ないと思います。若い樋口さんですら、強い倦怠感や
思考が鈍る体験をし、考えて発信することがとても難しい
ということが伝わって来ます。御本人の立場で、例えば簡単な
計算が出来ないこと、道端で矢印を見ても意味が分からない
こと、知っているはずの言葉が見知らぬ単語に聞こえる戸惑い、
リアルな幻視の内容などを知る機会はあまりないのではないで
しょうか。

特に幻視は、体験そのものが恐怖であると同時に、疾患が悪く
なっていく、自分が正常ではなくなっていく象徴として何度も
語られ、とても印象深いです。ただそこに「見えているだけ」
の虫に、どれだけ患者さんが苦しみ、絶望的な想いをされて
いるのか正直私は全然分かっていなかったと思いました。

そして疾患そのものに加え、周囲や医療者の無理解や心無い
言葉に傷つけられている苦しみについても語られます。
『認知症なのに話せるんですか？』というような言葉を何度も
聞いたそうです。『認知症』と診断され、レッテルを貼られる
ことで急に人格のない迷惑を掛ける存在とされてしまう悲しみ
を、樋口さんは語ります。少し前に読んだ、『ニルスの国の
認知症ケア』では、スウェーデンの介護者が認知症の患者さん
を『出来ることが少なくなった普通の人』という感じでケア
していたことを思い出しました。我が国で良く聞かれる
『ニンチ』は、自分とは全く異質の迷惑な存在、という響きが
あり、対照的だと思います。

最後に次第に悪くなると言われているレビー小体病にも
かかわらず、樋口さんの病状はむしろ良くなっていると
すら言えそうです。本の中で仲間と気持ちが繋がった体験、
おしゃべりや旅行などが薬よりもずっと身体に良い影響が
出るという体験を語っておられました。また、最後の方で
語られていた『覚悟して逃げない』ことも、個人的には
病状に大きく影響しているのではないかと思います。

糖尿なのに脂質（あぶら）が主因！

糖尿なのに脂質(あぶら)が主因!―糖尿病とその合併症予防の脂質栄養ガイドライン

2017年8月に、“あの”日本脂質栄養学会から出た本です。
主な内容は糖尿病の病態と絡め積極的に摂取すべき油脂と
避けるべき油脂がその理由と共に紹介されており、また
スタチン、ワーファリンで糖尿病を誘発する、という
内容になっています。ワーファリンは重症糖尿病では禁忌
であり、スタチンで2型糖尿病発症のリスクが高くなることも
周知の事実です。

本著は統計・生理学的なかなり専門的な内容となっています。
例えばオレイン酸、リノール酸などの油脂が、どのような
遺伝子を発現し、どのような酵素に影響を与え、結果として
身体にどのような影響がでるか。分子生物学的な深い考察が
なされおり興味深いです。

皆さんご存知の通り、2010年に日本動脈硬化学会の
ガイドラインに対して「コレステロールは高い方が長生き」
等の提言を発表し、有名な『コレステロール論争』が
ありました。とは言え、あまり噛み合った議論とはならず、
一般の患者さんにはもやもやしたものを残しつつ、収束
してしまいました。

この脂質栄養学会の提言について、糖質制限で有名な江部
先生は「結論は出ていないが一貫性・整合性がある」と
して一目置くスタンスのようです。一方、北里研究所病院
糖尿病センター長の山田先生は「仮説の段階であり提言は
時期尚早」というお立場です。

私も今後彼らの考えが少なくとも部分的には正しいことが
明らかになって行くのではないか、とは思っていますが、
確かに多くの主張はまだ「仮説」であり検証は全く行われて
いません。また、自身の理論に反するところは全て「ねつ造・
陰謀」という結論であり、本著でもそうですが自説を裏付ける
引用文献の多くが自前の「脂質栄養学会」であったり、
「浜六郎」ばかりであったりするところも何だかなぁと思って
しまいます。

ところで、先程も述べたように江部先生はかなり脂質栄養学会を
評価しています（江部先生の本は多く読んでいるので間違い
ありません）が、脂質栄養学会は糖質制限をやや軽視して
いるのが本著を読めば分かります。序盤で、「糖質摂取が
増えて糖尿病が増えた」とする江部先生の考えを「摂取が
増えたのは脂質で、糖質摂取は50年で4割減少している」と
否定。「糖質制限信奉者の主張は…」等とややdisった表現もして
いますし、習慣的に糖質制限を続けていたスウェーデンの
女性は寿命が短い、とも書いています。ちなみに江部先生
が勧めているオリーブオイルも、本著では「危険」とはっきり
書いています。糖質制限を栄養学の基本とする多くの方は
江部先生に限らず脂質栄養学会の主張を支持していること
が多いのですが、実は少々立場が違うように思います。

最後に脂質栄養学会は慎重さに欠ける印象こそありますが、
『The lower,the better』という極端な低コレステロール
主義という考えに一石を投じたのは確かで、私達は物事を
鵜呑みにするのではなく自分で情報を集め考え、実践する
ことが大切だと思いますし、自分の身体は自分で責任を持つ
という気持ちが芽生える切っ掛けになるならそれは彼らの
功績と言えるでしょう。